十九世纪就医指南 第283节

　　主要问题在于，即使是他在引导时金属导板也可能会刺破硬脑膜，这时要是处理不好极易损伤脑膜下方的大脑皮质【2】。唯一可以交给他们做的就是最后一步线锯切割，几乎没有技术难度。

　　“如果这块前端坚硬的导板在穿孔时意外刺破脑膜怎么办？”忽然卡维问道，“你们会如何解决这个麻烦？”

　　“回抽重新穿一次。”

　　佩昂的不假思索确实是没怎么思索，很快就受到了塞迪约的白眼：“想什么呢，导板这种斜线穿入的角度，回抽也会造成大脑损伤。”

　　“那就在原来的位置再送进去一根导板。”

　　“不行，脑膜裂口已经出现，第二根进去的导板说不定还会钻进裂口里。”

　　“教授说得没错。”卡维肯定了他的两个回应，但并不满意，“可是一再否定并不能解决问题。”

　　塞迪约连钻孔都没怎么做过，肯定不知道线锯穿引时问题的解决办法：“如果是我做穿引时出现了这种问题，只要病人还活着，我就会选择暂时搁置。先解决其他位置的切割，最后再处理它，说不定在处理其他位置的时候就能想到办法了。”

　　思路没错，没有强行处理就已经是万幸了。

　　“其实处理起来很简单，因为切割线有两个孔。”卡维指着另一侧打好的孔洞，说道，“这儿穿错了，那就再拿一根导板从另一侧穿过来不就行了。”【3】

　　五个孔洞在线锯切割下连成一个圈，骨瓣形成。

　　“来，一人一把剥离子，探进去”卡维又一次做了示范，“不要暴力地向上撬，而是简单做旋转，旋转出一定的角度就能将骨瓣在根部折断。”【4】

　　三人合力掀开骨瓣，卡维又用剥离器分开了脑膜与骨瓣内板上的几处黏连处：“给我油膏和纱布。”

　　颅骨切除后会损伤内部的板障血管，出血肯定会很严重。现代外科处理骨折后的出血都是用骨蜡封涂止血，19世纪能用的只有外伤油膏。

　　作为第一个使用油膏止血的国度，主宫医院外科用的止血油膏要比奥地利好上不少，甚至还花香四溢。

　　“涂抹在周围，用纱布做好保护工作”卡维用纱布盖在切口边缘，起到了头皮夹的作用，还能吸走一部分出血，“给我咬骨钳。”

　　钳子的作用就是咬除周围的不规则骨质，处理完后开始切开脑膜。

　　“镊子和缝合针线。”

　　卡维换了套工具，用镊子夹住一小块脑膜，用缝合针刺入穿过硬脑膜外层将硬脑膜提起。把它们交给了佩昂和塞迪约，他给剪下一小块纱布棉条，然后用手术刀做切割，将棉条塞入垫在脑组织上做保护。【5】

　　切割自然会带来出血，硬脑膜也不例外，其上就有脑膜中动脉穿行。卡维手里没有双极电凝，缝扎不适用，能用的只有处理肝脏切缘出血的烙铁棍。

　　只不过这次的铁丝更细，火也更旺了。

　　“还挺暖和的。”谢巴斯托侧躺在冰冷的手术台上，穿着一件单衣，只觉得背后暖暖的，心情又好了些，“虽然手术野蛮了些，但确实够贴心。”

　　“接下去手术会进入关键步骤，局长大人一定不要乱动。”卡维已经拿起了烧红了的铁丝，笑着解释道，“如果真的想动，必须提前和我说一声。”

　　“明白.”谢巴斯托刚说完就觉得鼻子痒痒的，“我能不能摸一下鼻子？”

　　“请尽快。”

　　“.好了。”

　　“别再动了！”

　　“好的。”

　　烧红的铁丝在对付肝脏切缘的小血管出血时很管用，但对付脑组织和脑膜的时候，这样的火力就显得太猛了。如果直接放在出血位置，这两处都会被烫出焦炭，即使温度不达标也会使组织发生大范围皱缩。

　　“旧法新用.”塞迪约心里不服，但嘴上还是忍不住佩服道，“竟然还可以这么用。”

　　“我们要做的是让它产生局部脱水的效果，威力一定要控制好，不能太大也不能太多。有时候甚至不能直接靠近，只靠周围散发出来的温度就好。因为一旦接触，过高的温度会让组织粘附在铁丝上，加剧损伤。”

　　卡维做了个演示：“就像在烤肉时，不放油，直接把肉直接放在了烤盘上。”

　　忽然谢巴斯托笑着说道：“烤肉？啊呀，舞会上只想着喝酒，什么都没吃，听你们这么一说我都饿了。”

　　“等手术结束之后再吃吧。”

　　“也不知道是不是撞坏了脑袋，我怎么总闻到一股肉香呢。”谢巴斯托很听话，没有动，只是简单地耸了耸鼻子，“还挺香的，难道是医院外的餐厅？”

　　卡维笑着拍拍他的肩膀，把话题又拉了回来：“不过这种方法只适用于小出血点，至于动脉，还是需要做结扎的。”

　　如果说颅骨钻孔是开颅的基础，那脑膜处理就是第一步进阶操作。它对开颅本身的帮助不大，却会影响手术后的恢复，一旦处理不好，整台手术都会成为无用功，甚至起到反效果。

　　塞迪约毕竟在外科工作了许多年，基本功深厚，操作虽谈不上娴熟但至少不会急躁，突出一个字：稳。

　　相比起来，佩昂就没那么轻松了，手法差了许多。

　　“佩昂医生，伱还是负责骨瓣和周围颅骨吧。”卡维接过了他手里的缝合针线，“切下的骨瓣需要打孔，周围颅骨也需要。准备台上有锥子、螺丝和连接铁片。在骨瓣周围和对应的颅骨上各打6个小孔，最后手术结束的时候要做固定。”

　　佩昂知道这是在赶自己走，但也没其他办法。

　　开颅手术需要的助手并不多，更多的还是做一些其他辅助工作。手术正式进入颅腔，如果跟不上节奏还不如在造成失误之前离开，况且开孔本身也是在锻炼他的手感，为以后正式打孔做准备：“我知道了。”

　　佩昂负责颅骨打孔，一来是为了给手术后骨瓣复位做固定，二来则是为了悬吊硬脑膜。

　　切开后的硬脑膜瓣，经过翻转后固定在之前翻开的皮瓣内侧面，余下的硬膜切缘沿骨窗边缘进行悬吊，使其与颅骨内板紧密贴合，防止术后硬膜外血肿形成。【6】

　　之所以撤走佩昂，是因为缝合针在穿过脑膜时一定要轻柔，一定要注意避免损伤下方脑组织。

　　在这方面，塞迪约绝对要比刚摆脱实习的佩昂来得可靠。

　　脑膜被彻底切开，映入众人眼帘的是一大片血凝块和外溢的积血。单从面积来看，额叶冫部分的出血量看上去并不少，但谢巴斯托却好好地躺在那儿没什么症状。

　　“我负责积血和血凝块，你来悬吊脑膜。”卡维只做了一遍示范，便把工作交到了塞迪约的手里，他自己再一次拿起了吸引器，“控制下手柄速度，别太快了.”

　　卡维用手指堵住吸引器孔，感受着吸力：“再轻一点.再轻好，就这样！准备纱布和铁丝。”

　　急性出血的血凝块刚刚形成，血肿区域有限，也没有刺激脑组织渗出形成血肿膜。处理起来要比慢性血肿简单许多，不需要剥离血凝块，只需做冲洗即可达到清除目的。

　　但相对的，血凝块少也就意味着出血没有止住，这一点比慢性要危险许多。

　　“我们先处理外侧缘，较薄弱的血肿位置，这样就能避开中央区域的出血点。”卡维用针筒往血肿区域滴入盐水，“持续冲洗后，我们开始往中央较厚的地方.”

　　边给那两位做解说，卡维手里的针筒也开始往中央靠近，一切看似都在向好的方向发展。

　　但忽然间，中央区一片薄薄的血凝块忽然被冲开，紧接着被隐藏在下方的静脉就像开了闸一样开始往外涌出深红色的鲜血。

　　这是卡维最不愿意看到，但早就做好应对的场面，还没等佩昂和塞迪约反应过来，他就纱布和铁丝并用，凝住了出血点：“谢巴斯托先生，感觉怎么样？”

　　“感觉？感觉挺好的。”谢巴斯托还是很安静地躺着，“就是躺久了肩膀不太舒服，床太硬了。”

　　“恩，没事，很快就结束了。”卡维示意让护士去拿了两个靠垫，“等我这里处理完就给你上靠垫，到时候就会舒服点了。”

　　“谢谢。”

第313章 309我确实对古董很感兴趣

　　总的来说，谢巴斯托的脑出血量很少，估算值也就10-15ml之间。如果按照现代标准，只要条件允许，完全可以选择静养等待血凝块吸收。

　　当然，要求是绝对的静养和长时间的生命体征监护，并且还需要反复做影像学检查，确定血肿没有变大，也确实在被身体吸收。

　　一旦出现生命体征不稳，血肿进一步增大，才需要手术介入。

　　而这些在19世纪全都没有。

　　本来主宫医院就没有血压计，更不可能要求护士没日没夜地测心率。而影像学检查更是空白，没人知道血肿会不会增大，就连手术位置也是卡维凭了点运气半猜出来的。

　　在佩昂和塞迪约眼里，谢巴斯托之前确实在昏迷，颅骨开孔之后就清醒了。而颅内出血是他们亲眼所见，又明白颅骨内体积固定的道理，很容易就会把脑出血和昏迷联系在一起。

　　所以卡维的手术，确实救了谢巴斯托的性命。

　　如果主刀的是其他人，或许会对自己在19世纪实施了这台高难度开颅手术非常满意。即使中间有些许瑕疵也并非人力能弥补，何况手术本身是成功的，谢巴斯托活了下来。

　　但站在客观角度，尤其是掺杂上卡维的现代医学理念之后再来审视整个治疗过程，手术时机的把握就不那么准确了。

　　苛刻的要求让他对自己的判断很不满意。

　　手术是成功的，病人活着也是成功的，但他的决定却失败了，因为不管怎么看，谢巴斯托不做手术更好。即使从手术时发现的静脉破裂来看，他的脑出血完全有恶化的趋势，手术也应该在恶化之后进行，而不是在早期冒险手术。

　　这里面包括了鉴别诊断的失误、体格检查上可能存在的疏漏，以及各种硬件条件的不足。

　　无缘无故在人脑子上开了个大洞，还拧上了12颗细螺钉和6块铁片。不仅如此，手术后要承担开颅的各类风险，包括术后可能的出血、水肿、感染.

　　卡维实在做不到谢巴斯托那么洒脱。

　　所以在确定血肿被清除，后续没有出血，且病人情况稳定的前提下，卡维开始边做着关颅，边反省整个诊治过程。

　　撇开其他症状和可能的诊断，单看针对脑出血的手术治疗，卡维本人还是满意的。尤其是针对脑出血做的各类手术准备，已经堪称“完美”，在现有水平下很难再找到更好的替代品。

　　术前给病人打了浓糖水保证渗透性利尿，术中头肩都有棉垫保证头高脚低的体位，又选择鼓风机做适度的过度通气，三项手段都尽力做到脑松弛效果。【1】

　　至于颅内出血常见的术后脑室外引流，谢巴斯托情况很好并不需要。

　　而整台手术更是在没有乙醚吸入麻醉的前提下进行的，保住了人体本身的脑血流量-脑灌注压调节机制。【2】

　　对手术条件的掌握已经做到了顶尖，即使是当年卡维所在医院最好的神外科主任，说不定也只能做到这种程度而已。也正因为如此，卡维对手术时机的判断更加在意。

　　一个判断失误把所有的手术准备工作全白费了。

　　谢巴斯托的身体倒在其次，临床上本就充满了侥幸。最主要的原因还在于，他没办法通过手术来判断这些措施是否真的有用。要是遇到下一次脑外伤手术，他这次的成功经验可能就未必能成功了。

　　“骨瓣做好了么？”

　　“好了。”佩昂将骨瓣拿来，上面已经多了八个小孔，“中间两个我也加上了。”

　　“好。”

　　卡维用剪刀切断了硬脑膜瓣与皮瓣之间的缝线，然后拿这根缝线从骨瓣中央的骨孔中穿过，缝合：“硬脑膜外侧也要和骨窗边缘进行悬吊。”【3】

　　“硬脑膜呢？连续间断缝合？”

　　“对。”卡维说道，“用最细的丝线，然后针距间隔2mm。”

　　“那么细”

　　“保证脑膜的水密性。”卡维解释道，“任何遗留在脑膜上的裂缝都可能产生活瓣作用，造成大脑脑脊液单向溢出，最后导致积液。”【4】

　　脑膜的缝合费时费力，就连为了腹腔手术反复练习缝合的塞迪约心里也大呼麻烦。

　　“加把劲吧。”卡维也没什么好多说的，“佩昂医生，把钉板都拿来吧，马上做骨瓣固定了。”

　　其实骨瓣可以选用最粗的丝线，以结扎的方式做固定。但19世纪丝线牢度不够，也很难做到防滑，卡维还是更喜欢用螺钉铁片。接下去就是完全机械化的操作，该缝合缝合，该止血止血，从骨瓣到帽状腱膜再到头皮。【5】

　　“塞迪约老师，接下去我来吧。”卡维说道，“外面家属都等着呢，得有人去解释一下。”

　　“我去？”

　　“你才是主宫医院的主任吧。”卡维用止血钳敲了敲佩昂的手，说道，“做缝合助手的时候，一定要帮忙对齐切缘，两边做好推拢才有利于打结。”

　　要是平时塞迪约绝对会欣然接受，但今天实在拉不下这张老脸：“别了，你才是主刀，主刀才有资格汇报手术结果，我还是安心缝我的头皮吧。”

　　“那”卡维说道，“那既然这样，还是等手术完全结束后，带着谢巴斯托先生一起出去吧。”

　　谢巴斯托的结局自然让人满意。