十九世纪就医指南 第326节

　　卡维说完就在黑板上画了一幅图和两张表格：“我有幸看过显微镜下的皮肤细胞结构，所以根据这些细胞结构我做出了烧伤严重的判定标准【5】

　　同时我父亲也做过尸体皮肤的剥离工作，按照肢体躯干的组成做出了相应的表面积计算分割方法。”【6】

　　这是一切烧伤的基础，只要他们接受，卡维就有信心将他们培养成合格的烧伤科医生。

　　但事实上，这些人并不像实习医生或者规培那样乖巧，各个都有自己的小心思和想法：“烧伤面积的区分意义在哪里？就是为了判断烧伤严重与否？”

　　“还有皮肤损毁深度和烧伤是否严重真的有那么必然的联系么？”

　　“我在意的不是这些，而是在于区分本身对后续治疗有什么影响。严重烧伤和重度烧伤应对方法有不同么？如果没有不同那就没有区分的必要了吧。”

　　卡维面对如此多的提问，瞬间没了耐心，直接敲了敲黑板：“我不是在和你们商量这些能否成为标准，而是在告诉你们一件事实。这些就是我的标准，按照我的标准去做就能达到88%的24小时存活率。”

　　数据是台下那些人的软肋，要是在自家医院可以质疑数据，但在霍特面前他们没这个资格。

　　毕竟数据是霍特一手操办计算而来的，质疑数据就等于在质疑霍特的数学水平。这已经超过了争论的程度，在民风彪悍的法国已经可以划归到羞辱的程度。

　　“烧伤程度的划分和面积计算是治疗的基础。”卡维见他们又一次没了声音，这才解释道，“烧伤治疗是一个相当漫长的过程，之后还要经历创面感染、营养支持和手术治疗。不是截肢那种不负责任的手术，而是非常艰难的皮肤移植手术！

　　但诸位扪心自问，你们甚至都没能帮他们熬过第一个24小时，谈何其他治疗？”

第358章 354愿上帝保佑这位可爱的法兰西厨子，阿门

　　这场开局更像闹剧一般的会议，最终还是在超高死亡率的面前步入了正轨。

　　“想要处理好烧伤是一件长时间的工作，远远不是随便盖上纱布就行的。”

　　卡维罗列出需要做到的几点要求：“首先第一点就是抗休克，伤员一入院，要在第一时间建立可靠的静脉通路，第一时间开始补液。方法之前已经说过了，通过输液瓶和橡胶管向体内灌入液体。阀门可以不用，选择打结的方式控制流量。

　　但烧伤本身需要快速的大量补液，往往不需要打结.计算的公式我也写在这里了，你们记一下，儿童和成人不同，计算时一定要注意！”

　　卡维拿出了好几张记者拍下的黑白照片，里面是救治成功的大面积烧伤病人，人人都挂着生理盐水。

　　在霍特和卡维的压力下，众人渐渐接受了烧伤补液的常识，开始记录这些常识并准备回医院后就付诸实践。

　　“这些都记下了？”

　　“记下了”

　　卡维听罢用板擦把这些文字、表格和数学公式全部擦掉，然后说道：“牢牢地记住它们，下次遇到了就能用上。记住一定要优先补液，每家医院都备一点针头和橡胶管，反正手术也需要。”

　　“嗯下次遇到了就能用上.下次？嗯？？？”

　　“等等，什么叫下次遇到就能用上，这次呢？这次难道不能用？”

　　“确实不能用了，已经过了输液期。”卡维解释道，“最后一个伤员应该是昨天上午送去医院的，离现在已经24个小时。现在再输液反而会加重身体负担，加速死亡。”

　　烧伤先用大剂量补液支持治疗就已经超出了他们的理解范围，现在又来一个“超出规定时间反而更有害”的相反概念，几乎所有人的脑子都不约而同地卡了壳。

　　卡维说的是延迟性液体复苏带来的再灌注损伤，确实是一个难点。【1】

　　理论枯燥难懂，用现有的医学知识体系根本解释不清，只能用例子去解释：“以前跟随父亲在意大利工作的时候，遇到严重烧伤的病人都会说嗓子疼口渴，喝水很难缓解。我们后来才知道是身体需要大量的水，是那种和血液差不多的水，也就是加了盐的水.

　　请记住，是0.9%的NaCl，水需要煮开之后加盖冷却。”

　　卡维又强调了一遍生理盐水的浓度和高温消毒的重要性，然后开始给他们讲述“病例”：“输液很有效，越早输液，输足量的液体就越能增加他们的存活率。但有一次，一位病人在输液结束后不久就死了。”

　　“怎么死的？”

　　“我们做了尸检，并且大量使用了染色和显微镜检查。”卡维说道，“因为我和父亲的生理学病理学基础并不扎实，只发现了尸体各组织脏器都出现了肿胀和损伤，其余是什么原因我们也不清楚。”

　　台下顿时没了声音，只有坐在后排的霍特和塞迪约轻轻鼓掌：“这种特殊现象需要继续研究，。”

　　“其实那些急需纠正休克的病人早在这24小时内就已经死得差不多了。”

　　卡维毫不避讳地说出了实情：“剩下的我们就按存活率第二高的35%来算。这些存活下来的伤员里有一部分处于极度危险的境地，此时补液也无济于事。而另一些运气好的，则往往烧伤面积不大，熬过了早期接下去补不补液差别也不大了。”

　　延迟复苏导致的再灌注损伤有许多严格的指标，相应的药物保护机制也是现代的产物，不适合19世纪。

　　卡维能做的不是怨天尤人地批评他们的早期处理方案，而是让他们在失败中吸取教训。

　　“延迟输液是大忌，接下去我们要好好聊聊第二大死因。”

　　卡维圈中了之前五个单词中的第二个“呼吸”：“诸位如果有空的话，可以尝试做一做死亡伤员的尸检，你们会看到许多人的咽喉内部肿胀非常明显。他们的气道因为高温灼伤形成的水肿，产生了严重梗阻，就是被活活憋死的。”

　　气道梗阻要比休克更容易辨认，台下这些主任理论知识差了些，但经验丰富。

　　在这一点上，他们深有同感：“确实，有好几位伤员刚来还好好的，但不知道怎么就忽然喘不上气，没几分钟就不行了。”

　　“我这里也有，这种情况相当棘手。”

　　“我们尝试使用气道扩张器，但有些人口腔有损伤黏连，插入的效果并不好。可能前端还没进入咽喉，人就昏死过去了。”

　　“你们就没考虑过气管切开？”这时霍特忽然发问道，“就和治疗白喉一样，选择外科手段切开气道，用人工管道让肺与外界相连。”

　　“这”

　　“这么做会不会太疯狂了？”

　　“况且气管切开需要时间，我们没有那么快的速度啊。”

　　卡维大致了解了他们的想法，从自己身前的一叠文件里抽出了好几份简单的穿刺介绍图，一一分发给了他们：“诸位可以选择按照图中所示直接做环甲膜穿刺，位置在甲状软骨和环状软骨之间。”

　　这套技术在维也纳外科界已经不是什么秘密了。

　　包括伊格纳茨在内，起码有五六位主任级外科医师已经熟练掌握了气管切开与穿刺的技巧。

　　只不过需要直接做切开和穿刺的病人毕竟是少数，加上几乎没有急救系统，所以在大型手术光环的笼罩下，这套实用的急救手段并不算出名。

　　“竟然可以从这个位置进入”

　　“这恐怕就是活用解剖学所带来的医学进步吧。”

　　法国有着几十年的气管切开历史，也是全欧洲做气管切开最多的国家，当然死亡率一直非常高。绝大多数失败原因都被卡维汇总在了这份不足3页的报告之中，并给出了正确的纠正方案。

　　“虽说对维也纳外科界来说，这算得上是一套成熟的手术术式。”卡维语气诚恳严谨，“但诸位刚接触，仍然需要大量练习。切勿在不够熟练的情况下直接用于临床，如果真的到了迫不得已的时候，也请大胆地完成它，即使失败了也不用太自责”

　　道理他们都懂，

　　“维也纳外科界？”

　　“维也纳的外科医生对气管切开很有研究么？”

　　“研究不敢当，不过这大半年的气管切开成功率都在70%以上。”卡维停顿片刻，又计算了下几率，“确实是70%以上，如果算上我最开始那次气管切开的话。”

　　“这这不可能！”

　　“据我们所知奥地利外科并没有开展过气管切开手术，怎么可能有那么高的成功率。”

　　拥有玩具车的孩子并不会妒忌拥有真实汽车的成年人，真正让他们觉得妒忌的，是那些拥有更高级别玩具车的同龄人。那种常年累积而来的优越感被人生生剥夺掉的感觉，非常痛苦。

　　眼前这些主任医生就处在这一阶段，苦苦经营了数十年的第一外科王冠被卡维无情地拍在了地上，还差点踩上两脚。

　　“可维也纳的剖宫产手术成功率比气管切开更高。”

　　“那不一样！！！”

　　“这里可是现代气管切开手术的发源地，手术发源地的成功率竟然常年低于50%，并且被其他国家轻松超过”

　　“别说了，太失败了！”

　　与维也纳按部就班的发展不同，卡维在巴黎把大半年的成果压缩在了一个月内，密度与打击力度远超前者，自然就会引起这种奇怪的反应。

　　“这段没什么好多说的，是烧伤急救应对时最常见的第二根管子，人工气管。”卡维快速略过了气管切开，“接下去要说的是尿管。”

　　“导尿？”

　　“身体水分不足为什么还要导尿？”

　　“不是为了导尿，而是监测尿液量。进入的液体量需要与尿量相当，当出现尿量减少的时候，就可以判断人体非常缺水。”

　　卡维简单提了一句，便把重点引向了外科操作：“导尿是主宫医院莫西埃主任医生的重要检查项目，已经开展了好些年，具体操作流程没什么好多说的。不了解导尿的并不多，时间关系我们就此略过。

　　因为莫西埃医生现在维也纳生活，如果有需要，可以去主宫医院询问现在的代理泌尿外科主任居永医生。”

　　说到导尿，这些主任的脸色终于好看了些：“维也纳的导尿技术如何？”

　　“确实不如法国，我们甚至没有特定的泌尿外科。”卡维就像哄孩子一样说道，“在这一点上，维也纳需要向巴黎好好学习。”

　　“外科技术本就如此，大家互相借鉴，互相学习。今天伱领先一步，明天我超过一点，这样才会有进步嘛。”

　　看上去会场内的气氛缓和了不少，但仍然有两人的脸色不好看。因为刚才那段话在他们眼里更像一种强者对弱者的怜悯，比单纯的落后更让人难以接受。

　　“只是领先一个导尿技术就以为法奥两国外科技术处于同一水平线，实在引人发笑。”

　　霍特紧紧捏着羽毛笔杆子，心中不忿：“每个人都安于现状，也不想想莫西埃为什么留在维也纳！他们能做膀胱癌切除么？能给埃德姆先生重建一个新的膀胱么？？？”

　　“好了好了，你声音轻点，也少说两句，让他们听到就不好了。”

　　塞迪约这些天已经被卡维秀得失去了挣扎的动力，很清楚这种麻痹并不全是坏事，“现在最重要的就是处理好那些伤员，至少让那些熬过休克的人们能好好活下来。”

　　严重烧伤会造成全身损伤，只有在经过休克和气道梗阻的考验，才有机会面对烧伤创面。

　　而这也是今天会议的重点。

　　“接下去要说的是创面，为了节省时间我把感染也一起讲了。”卡维又看了眼时间，拿出了一叠烧伤照片，“以这位伤员为例，他的左手臂烧伤严重，基本是深二度和三度烧伤，面积占比6%。

　　在生命体征稳定的前提下，我们做了两次清创处理这是照片。”

　　他们对清创早有耳闻，是术前消毒的变种，在手术展示中卡维提及了许多次。但他们没想到清创手法会如此暴力，甚至有些反人类倾向。

　　“这卡维医生，这未免太过了吧。”

　　“如此清洗创面，病人能吃得消么？”

　　“我觉得比无麻醉下的截肢手术要好得多”卡维还是那句话，“一般选择乙醚麻醉下清创，生理盐水+双氧水消毒，苏醒后用ya片酊和吗啡做痛觉阻断。

　　虽然我本人并不主张大剂量使用ya片酊和吗啡，甚至应该对这两类药物进行严加管制，但现在情况特殊，该用还得用。”

　　这套创面处理的照片就和之前的环甲膜穿刺图一样，被卡维分传了下去。在经历了清创除痂后，这条满目疮痍的手臂在最后被贴上了好几块鱼皮。

　　“这是鱼皮？”

　　“不该用纱布和石蜡油进行覆盖么？”

　　“鱼皮处理起来简单，而且效果更好。”卡维解释道，“在清创过后，我们对关节处创面进行切痂清创，然后覆盖上相应的鱼皮敷料。诸位放心，经过动物实验，经过加工处理后的鱼皮没有刺激性和毒性，而且有着比纱布更好的弹性和透气性。

　　今天是使用的第一天，已经有了非常不错的止痛效果，至少吗啡已经停了。”

　　“还能止痛？”

　　“我们可以从止痛效果、贴附优良率、抗拉伸、渗出程度来判断鱼皮和石蜡油纱布之间的区别.”

　　鱼皮敷料的例子就是阿尔方斯的左手手臂，现在上面覆盖了三块经过特殊处理的鱼皮敷料，然后用纱布进行了加压包扎。