十九世纪就医指南 第149节

　　【本章有点多，我得慢慢写，可以明天再看】

　　蓝色小瓶就是卡维之前一直在用的染色剂。

　　在结束皇宫之行后，它的抑菌实验就被提升到了最高级别。三天还不足以给出定论，但从培养皿上的细菌生长不难看出，蓝色染料确实有一定的抑菌作用。

　　再加上中合了草药的类亚硝酸盐毒性，卡维几乎能肯定这瓶染料就是亚甲基蓝。【1】

　　亚甲基蓝在现代医疗领域应用广泛，虽有一定的毒性，但只要控制好剂量就是一种非常好用的安全染色剂，能很好地与体内血液区分开。同时他还是不错的还原剂，能治疗硝基苯中毒、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒。

　　但现在，卡维看中的却是亚甲基蓝的其他特点。

　　对于走过缺医少药年代的卡维来说，这款染色剂绝对能称得上19世纪的万灵药，比完成一例复杂手术更让他兴奋。

　　首先就是一直在实验的抗菌能力。

　　现代抗生素层出不穷，为了应付不断升级耐药的细菌，人类也需要不断升级自己的武器。这是科学发展时代进化不可避免的结果，在人们反思抗生素的时候，亚甲基蓝还没崭露头角就已经退环境了。【2】

　　其实在改开之前，国内就有利用亚甲基蓝肾脏排泄的药理作用治疗尿路感染的先例。而国外刚出现时也研究出了治疗菌痢的用法，只是当时只是很快就淹没在了形形色色的抗生素海洋里。

　　在你方唱罢我登台的抗生素界，亚甲基蓝失去了出现的必要性，人们更多还是在花鸟市场的观赏鱼店里，见它作为鱼缸杀菌剂陈列在各家柜台上。

　　除了解毒、抗菌之外，卡维还知道亚甲基蓝的第三种作用：麻醉。

　　如果说现代抗生素环境是各有各的特点，各有各的抗菌谱，谁都不服谁。那麻醉环境就是金字塔顶，全麻、局麻、肌松、止痛，各有各的卷法。

　　因为大家都是人，除了一些特殊情况需要麻醉医生做药物微调外，很难找到选择冷门麻药的机会。

　　举个最简单的例子就是乙醚，作为挤掉笑气的全麻鼻祖，和氯仿三七开的神药，现在早已失去了给人类上麻醉的权利，只能进动物实验室里继续发光发热。【3】

　　相对的，最早的青霉素却依然活跃在临床一线。

　　亚甲基蓝的麻醉最早用于70年代，是一种基于实践医学所产生的临床应用。从药物使用说明书中找不到它的麻醉用法，因为它的麻醉机制躺在了副作用那一栏里。

　　它能影响神经兴奋冲动传导，更能造成一种神经髓质损伤。大量注射进皮下会造成周围神经坏死，大量注射进肌肉会造成组织坏死，如果是鞘内注射，则会造成瘫痪。

　　但这种损伤在低剂量低浓度时是可逆的，所以只要控制好剂量就能产生长效止痛的作用。

　　既然是损伤，肯定会有很多副作用，除了尿液呈现蓝绿色外【4】，神经髓质损伤引起的许多功能变化也是非常重要的一点。

　　在应用亚甲基蓝最多的肛肠科，常用于缓解术后因换药排便而导致的伤口剧痛。

　　可这种可逆性损伤一旦超过安全剂量和浓度就会产生不可逆的麻木感，严重的还会影响括约肌功能，造成大约半个月至一个月不等的大便失禁，甚至括约肌永久性坏死。

　　但比起动不动致死的乙醚，许多手术用局麻其实更好【5】。尤其在即将到来的普奥战争，四肢的轻中度损伤往往只使用局麻就能达到非常好的镇痛效果。

　　解毒、染色、抗菌、麻醉，这就是卡维为什么称之为19世纪万能神药的重要原因。

　　不过今天，亚甲基蓝还是作为简单的外科染色剂出现。

　　“伯爵夫人，手术很快就结束了。”瓦特曼上台后直接走到手术台边，按照自己一贯的风格先安抚好病人，“等你醒来后就会发现，肿瘤早已离开了你的身体。”

　　朱斯蒂娜深吸了口气，勉强打起了精神：“希望真能如此吧。”

　　“放心，有我和卡维医生在，不会有事的。”

　　“谢谢。”

　　朱斯蒂娜又侧过脸看了眼自己的丈夫，牵住他伸来的手：“卡米伊，如果手术出现了问题，或者肿瘤太严重，亦或者.反正如果我没醒过来，请伱一定要和伊莉雅在一起。”

　　“这”卡米伊愣了愣，“你都知道了？”

　　“伊莉雅可比艾迪塔温柔多了，而那个安姬看中的只是你的钱而已。”

　　“额嗯，我知道了。”

　　朱斯蒂娜回头扫了眼剧场，又继续说道：“这只是我的建议，不管你最后和谁在一起，请一定记着我。”

　　“那是当然的！”卡米伊两眼流下热泪，“你永远都是我最爱的女人。”

　　“谢谢.”朱斯蒂娜笑着对他点点头，然后轻轻松开手，平静地躺在手术台上，看向一旁的护士，“开始吧。”

　　直到这时，瓦特曼才将脸孔对向观众席，说出了今天第一句介绍词：“尊敬的国王陛下、首相和法国外交大使，以及愿意花费一下午时间来观看手术的诸位同僚们，今天我和卡维·海因斯先生将要向大家展示的是全新的乳腺癌切除术。

　　乳腺癌一直都是女性杀手，在过去的百年时间里，外科手术都毫无办法。并不是不能切除，而是它会反复发作。

　　有些专家以为是乳腺癌病人的身体在作怪，而有些则认为是手术过程中没有彻底清除肿瘤组织。我和卡维医生更倾向于后者，但在研习了数十例乳腺癌手术记录后，我们发现.咳咳咳，卡维医生发现，乳腺癌的复发或许和淋巴结的转移有关。

　　所以这次的手术与以往单纯切除不同，我们还将清扫腋窝附近淋巴列入了手术过程中。”

　　话语权落到了正在准备染色注射器的卡维手里：“之前翻看的许多手术记录中有“病人腋窝淋巴结肿大“的描述，又联想到德国鲁道夫医生于2年前所写的乳腺癌与淋巴之间的关系，顿时激起了我的兴趣。”

　　说罢，他展示了手中的注射器：“这是非常完美的染色剂，将它注射入皮下、皮内、汝晕下、肿瘤周围，就能看到清晰的淋巴走向。”【6】

　　不是所有人都像卡维那样经常翻看论文报道，绝大多数外科医生更喜欢动手，也更喜欢埋头单干。

　　所以观众席上大部分医生都没听说过鲁道夫的名字，更对这篇文章没印象。但不管论文内容是什么，也不管淋巴和乳腺癌的关系对不对，既然是卡维说的，那记下来准没错。

　　其实早在他成功完成剖宫产之前，手术剧场就已经有了这个苗头，在经过一个多月的巩固期后，所有人都养成了在他手术时做笔记的好习惯。

　　这种齐刷刷地翻页和书写声让看热闹的那四位非常惊讶。

　　“直接用文字和图像记录手术过程才是加深印象的最好办法。”

　　艾丁森似乎不明白他们惊讶的点在哪儿，直到弗朗茨点破后，他才无奈地说道：“卡维医生每次手术总能想出一些创新的新点子，遇到从没听说过的方法，我们都会反射性地选择询问并记录下来。”

　　“他也太年轻了。”

　　“莫扎特在17岁时已经写了20多首交响曲。”弗朗茨又举例了好几个奥地利天才，以证明卡维的实力只是强得恰到好处，“车尔尼和舒伯特也都是少年成名，这种情况在维也纳不算少见。”

　　爱德华眉头一皱，心里打鼓：我承认你们音乐厉害，可这是医生，医生不是都靠钻研学习么，也讲天分？

　　瓦特曼的介绍和卡维手里的染料吊足了所有人的胃口，观众们看着朱斯蒂娜口鼻上的麻醉面罩，等待手术正式开场。

　　阿莫尔又一次成为了卡维的麻醉助手，按照之前的判断标准，在压眶和睫毛反射消失后，他及时做了汇报：“院长，卡维医生，伯爵夫人的麻醉完成了。”

　　“消毒。”

　　卡维一声令下，身后的达米尔冈就带着消毒盆和喷壶来到手术台边，阿莫尔也变成了手术三助和达米尔冈一起完成术前消毒。石炭酸消毒范围覆盖了整个右乳、右肩、腋下和躯干右侧，而酒精喷雾的空气消毒则覆盖了整个手术区域。

　　针管很快刺入了朱斯蒂娜的皮下，经过提前稀释的蓝色染料缓缓流入其中。

　　“只需等待5-10分钟，染色剂就会顺着淋巴管道一步步流向周围淋巴结。到那时，我们就能清楚地看到肿瘤是如何通过淋巴进行转移的。”

　　经过两名外科医生的介绍，爱德华大使也随之有了疑问：“艾丁森医生，卡维刚才说的淋巴管到底是什么东西？”

　　“是人类身体中的一个管道系统，里面流淌着清澈的淋巴液，被希波克拉底称为白色血液。”艾丁森解释道，“而在管道之间会有一个个淋巴结，应该是用于产生和储存这些血液。”

　　“那淋巴有什么作用呢？”

　　“按照四液学说，淋巴液可以归类为血液的一种，是更为纯净的血液。”包括艾丁森在内的其他医生对淋巴的认识也都相当浅薄，“肿瘤既然已经侵入了淋巴，说明病情非常严重了。”

　　“原来如此.”爱德华对卡维的染色方法很感兴趣，“虽然座位离得有些远，但可以想象得到如此染色一定非常直观，只不过淋巴和肿瘤真的有关系么？”

　　“我也无法肯定。”

　　艾丁森看着台上的卡维，忽然想到了自己之前向弗朗茨提出的建议，话锋一转：“按照卡维医生的说法，淋巴其实就像铁路，而肿瘤就是物资。只要拥有了高效便捷的铁路系统，我们就可以将物资源源不断地送往前线各处。”

　　爱德华连连点头：“这个比喻不错，我喜欢。如果我没记错的话，法国现在拥有着全世界最庞大的铁路网。”

　　这话不仅帮他扳回一城，还让弗朗茨想起了当初法奥战争中自己差点陷入包围的窘境。为此首相卡尔不得不站出来：“虽说铁路可以帮忙运输，但真正上了战场，靠的还是英勇无畏的铁骑士兵。”

　　爱德华并不觉得奇怪，反而说道：“我想这点法国也绝不会逊色于人的。”

　　话既然扯到了铁路和士兵，弗朗茨也不再藏着掖着，直接问道：“既然如此，不止法国皇帝对普鲁士现在这种激进备战的行为作何反应？”

　　“皇帝陛下还是希望欧洲大陆能和平相处，不能给英国人有可趁之机。”

　　“普鲁士的铁路已经修到了边境线，钢铁厂日夜制造枪炮，士兵也在不断集结。”弗朗茨叹了口气，“这让我们非常紧张。”

　　“奥地利何尝不是如此呢。”爱德华打了手好太极，“要不我们一起坐下来谈谈？”

　　弗朗茨虽然大谈和平，可和平只是借口，他真正想要的是普鲁士这块地而不是和平。见对方如此应对，把问题又重新抛了回来，他不能不接，也不能乱接。

　　此时虽然不情愿，可弗朗茨还是得鼓吹一下普鲁士威胁论：“我们和普鲁士终有一战，这是德意志归属问题。可一旦让普鲁士赢得战争，那下一步肯定会对付法国。俾斯麦这头狡猾的狐狸从一开始就盯着你们，绝不会放弃法兰西的土地。”

　　“难道奥地利就不是么？”爱德华并没有把普鲁士放在眼里，“法国早就习惯了。”

　　几轮针锋相对后，理查德连忙打起了圆场：“好了好了，国事还是先放一放，还是看手术吧。”

　　手术前的染色已经初见成效，即使不用切开皮肤和皮下脂肪，站在手术台两侧的瓦特曼和卡维也能隐约看到被染成蓝色的管道。就和刚才艾丁森说的一样，它们从中心向外扩散，形成了一片蔚为壮观的网络。

　　瓦特曼见卡维点了头，立刻看向护士：“染色已经成功，给我手术刀。”

第165章 162兵分两路

　　从18世纪有了较为靠谱的手术操作开始到卡维现在所在的1866年，乳腺癌治疗经历了全乳切除、全乳切+淋巴结受累时的清扫、全乳+腋窝组织联合切除，医生一直以来的问题都是怎么切，切多少。

　　因为乳腺癌的高复发率，医生只能尽可能地扩大切除范围。这种宁切多不放过的做法确实有效，对于早中期肿瘤的手术治疗复发率一度低于10%，这也确立了根治术在乳腺癌切除手术中的地位。【1】

　　不得不说当时奥地利对乳腺癌手术理解一直属于二三流水平。

　　早在1852年美国就有了做淋巴清扫的概念，现在德国医生又给出了淋巴转移的理论基础，可那么多奥地利医生包括外科学院院长都仍对腋窝淋巴结清扫持怀疑态度。

　　为了让这些同行们开窍，卡维选择了一种基于现代乳腺癌常用的前哨淋巴结活检技术的染色方法。【2】

　　他相信，对于美术异常执着的奥地利人，在看到这样一副类似蓝色星海图的画面后，自然能相信淋巴和乳腺肿瘤之间的关系。

　　“我的注射点选择在了皮下、肿瘤旁和乳晕下，现在呈现出的是一张淋巴管道图。”卡维和达米尔冈一起相外牵拉皮肤，露出了一片蓝色管道，“我们这里需要引入前哨淋巴结的概念。”

　　说完，按照术前演练的内容，护士拉开墙边一块黑色帷幕，露出背后大片黑板，上面正是卡维之前画好的淋巴结从近及远的从属关系图。【3】

　　“我们可以清晰地看到淋巴结转移就和铁路运输一样，肿瘤会先从癌组织经淋巴管进入第一站，也就是我和瓦特曼老师刚才提及的前哨淋巴结。等进入前哨淋巴结之后，它们再一步步向外运输转移。”

　　卡维埋头帮着瓦特曼分离皮下脂肪，说道：“从这张简易的网格图就能看出，任何远端的淋巴转移必定要经过前哨淋巴结，不可能发生‘跳跃’。”

　　这在普通人眼里，似乎是非常好理解的话。

　　但在200名外科医生眼里，在卡维说出这句话之前，很多人都认为肿瘤的转移就是跳跃性的。甚至很多人都没有淋巴转移的概念，以至于认为肿瘤的转移就是一种新肿瘤的复发。

　　“我们的原则就是”

　　“卡维医生！等等！！！”

　　刚才那句话有些绕口，但又实在太过重要，以至于很多人都来不及记下全部内容：“刚才你说任何淋巴结的‘转移’.就是我们之前一直说的‘可以扪及的淋巴结肿胀’，必须要先经过前哨淋巴结？”

　　这是个好问题。

　　主要的重点在于“可以扪及的淋巴结肿胀”。

　　“所以说，难以扪及的肿胀就表示淋巴没有转移么？”

　　卡维抬起头，循着刚才提问的声音看去：“有前哨淋巴结转移，我们就做清扫，没有我们就不做。这样就能避免许多因误判带来的肿瘤复发，或者周围组织的过度切除。”