十九世纪就医指南 第150节

　　之前是前哨淋巴结的概念，现在则是前哨淋巴结活检的意义。

　　卡维在短短十分钟内，完成了一次全新知识点的教学：

　　“因为在座都是能独当一面的外科医生，我对前哨淋巴结的表述尽量简洁。原则上就是严格按照前哨淋巴结的快速病理检查结果来做切除，这就需要有劳我的老师：伊格纳茨教授，以及瓦特曼院长的两位病理学助手：贝格特·冯塞莱斯廷医生和罗伯特·科赫医生。”

　　病理学最初就是辅助外科判断组织类型的学科，检查往往都在术后，只对最终诊断负责，对手术过程没有指导意义。不管怎么看都是一门更偏向理论，研究内容相当边缘化的学科。

　　谁能想过，一位外科院长主持的手术，竟然需要靠病理学检查来判断手术范围。

　　好在病理学检查的医生阵容豪华，伊格纳茨是全奥地利最强的外科医生，所涉及的泌尿外科、肠外科、骨伤外科，不论手术速度还是术后存活率都已经做到了第一。

　　让他在旁做病理切片检查，很离谱但又合理，谁让手术台上的是他的父亲和学生呢。

　　而他身后跟着的则是上议院克里希子爵的儿子，刚从医学院毕业没多久，现在还很年轻，名义上也是伊格纳茨的学生，前途无量。

　　可走在最后的那位罗伯特·科赫是谁？

　　怎么从来没听说过。

　　“科赫.好熟悉的名字。”艾丁森想到了之前去维也纳大学医学院时和解剖教研室朗格教授的谈话，“我记得好像是个刚来维也纳的德国人。”

　　“刚来的德国人？”

　　“什么时候来的？”

　　“看上去很厉害的样子。”

　　“竟然能和伊格纳茨医生同台做病理检查.”

　　这些话几乎不约而同地从他身边四位的嘴里蹦了出来，艾丁森解释道：“就是位德国医学博士，还没毕业呢。听说是来这儿游学的，等时间结束还得回去。”

　　爱德华本以为普奥两地早已剑拔弩张：“这时候还有德国人肯来维也纳？”

　　弗朗茨无奈道：“毕竟还没撕破脸，有些活动得继续下去。”

　　“看来只是个小人物，要不然普鲁士怎么肯放手让他过来？”爱德华似乎又找到了刺痛奥皇的“武器”：“德国的小人物在维也纳竟然成了外科院长的病理学顾问，这也太.”

　　作为外交大使，本不该处处和弗朗茨较劲。

　　可之前法奥战争法国赢得太彻底，现在奥地利开战在即又有求于自己，给了爱德华相当的勇气。不过他毕竟人在维也纳，话没说满，后续无非就是一些奥地利医学人才凋零的挖苦句子罢了。

　　弗朗茨脸色有些难看，倒是一旁的外交大臣卡尔笑呵呵地接过了这句话，和起了稀泥：“是啊，能成为瓦特曼院长的病理学顾问肯定有其过人的一面，普鲁士也太没看人的眼光了。”

　　同样一件事，被他们两人正说反说，最后也没个定论。

　　其实此时的科赫就是位很普通的医学博士，柏林许多医院都没有他工作的位置。要不是化学研究所还有人能帮忙说上话，他可能就得卷铺盖去乡下当名小医生了。

　　现在被卡维送进全奥地利最高水准的手术剧场，虽然没能力上手术台，可跟在伊格纳茨身边做病理检查也足以让所有人记住他的名字。

　　原本的病理学检查一般是主刀医生亲自做，耗时耗力。

　　现在卡维搬出了流水线操作，染色已经完成，只需要做二甲苯透明、入模具封蜡、切片、镜检四步即可。虽说没做脱水，但毕竟是快速切片检查，没办法顾及那么多了。

　　“来了，前哨淋巴结！”

　　瓦特曼在卡维的帮助下从乳腺旁切下了一片带有蓝色点缀的脂肪组织【4】，将它丢进护士的金属盘里，然后送进了伊格纳茨的手中：“等等，似乎还有”

　　有时候前哨淋巴结数量单一，但有时候却是几个集合在一起的淋巴结群，伯爵夫人的情况就属于后者。

　　“第二块”

　　“还有第三块”

　　“应该没了吧。”

　　卡维前后探查了一番，摇摇头：“应该就这三块了。”

　　瓦特曼松了口气：“按照原定手术计划，我和卡维医生会先行切除伯爵夫人的乳腺组织，等这块前哨淋巴结的病理切片检查有了结果，我们再决定是否需要切除她的腋窝。”

　　至此手术兵分两路，一路伊格纳茨组做切片，另一路则靠瓦特曼和卡维一起做乳腺切除。

　　手术名称看似只有“切除”两字，可它的背后却是“根治”。

　　再者，乳腺和普通的截肢不同，这是一个包含了皮肤、脂肪、腺体、筋膜、肌肉和各种血管淋巴的三维立体多层面结构。

　　说实话，瓦特曼并不擅长乳腺癌切除，做过的病人寥寥无几，算是在这三天恶补了乳腺结构、血液供应和淋巴回流，对它们有了一个系统全面的了解。【5】

　　除了熟悉各类知识点，瓦特曼还特意将原先能够前后弯折的手术台做了进一步改良。

　　现在他们面前的手术台正向左侧倾斜，暴露出朱斯蒂娜整个右侧乳腺和腋下结构，同时也降低了另一边助手的手术距离。

　　考虑到朱斯蒂娜对术后生活质量的高要求，手术切口选择的是斜行梭状切口。上起自腋前，下至肋弓内侧，这类切口能减少疤痕对上肢活动的影响。【6】

　　切除前哨淋巴结时就已经切开了皮肤，现在瓦特曼需要进一步剥离切口内部皮瓣。

　　达米尔冈和阿莫尔两人各拿了四把组织钳，夹住皮肤边缘后提起，做反向对抗，暴露最内层切割面。瓦特曼用手术刀做切割，而卡维则是拿了缝合针线，随时对难以遏制的血管出血做缝扎处理。【7】

　　瓦特曼从卡维这儿了解了不少乳腺切除的要点，经过好几次尸体上的模拟，至少做到了临阵磨枪的效果。

　　但卡维的提醒还是相当必要的：“现在院长正用手术刀片紧贴皮肤，沿脂肪组织的浅层做锐性剥离，使上下两侧的皮肤上不残留任何脂肪组织。为了防止肿瘤扩散转移，这种高精度剥离需要持续到皮瓣远端，直到终末端才可以选择保留脂肪”

　　“给我温盐水纱布。”卡维接过护士递来的湿纱布，试了试温度，然后轻轻压在了有些细小出血点的剥离面上，“一般选择剥离终末端，上至锁骨，下至腹直肌鞘前层的上段，内侧达胸骨正中线，外侧至背阔肌前缘。”

　　话音刚起，抬头看着手术的一个个脑袋全都埋了下去，又是一阵密密麻麻的书写记录声。

　　“在遇到小出血可用温盐水纱布压迫止血，大的就直接缝扎。只要像瓦特曼院长这样把握好分离层次，一般出血不会太多。”

　　剥离皮瓣顺利结束，接下去就是肌肉的切除。

　　卡维并不想做早期的乳腺癌根治术，因为切断胸大、小肌会影响上肢功能，伯爵夫人术后的日常生活必然会受影响。可在没有化放疗的19世纪，他也不敢断言改良根治能彻底解决掉乳腺癌的复发，思来想去能做的也就只有根治术了。【8】

　　“接下去我们切断伯爵夫人的胸大肌。”

　　瓦特曼按照事先练习，先在三角胸大肌沟内分离出头静脉，显露出头静脉的全程。再将胸大肌表面的脂肪组织向下分离，显露出胸大肌的外侧缘，另一侧的卡维向上分离，显露出止点。

　　两人以食指钝性分离胸大肌的深面，准备沿纤维走行方向将胸大肌和头静脉分离开，然后就可以在靠近肌腱部位做切断。【9】

　　然而就在瓦特曼的手术刀刃贴在肌肉表层准备发力向下的时候，卡维手里的血管钳忽然前插挡住了刀柄。

　　瓦特曼很清楚卡维这么做一定有目的，心里也是一惊，手臂肌肉一阵挛缩，把准备下刀的力量全收了回去：“怎么了？”

　　“等等，这儿好像还有血管。”卡维移开了刀刃和手里的血管钳，手指轻轻向内搅动，在头静脉旁似乎是拨弄出了一块软组织，“这可太狡猾了，竟然在头静脉内侧，贴着肌腱锁骨的附着处走行。”

　　前一秒瓦特曼还没感觉到什么，一切早已在尸体上练出了肌肉记忆。可后一秒，他的脑门就布满了汗珠，只差一刀，这一刀要是切下去乳腺癌切除术恐怕就要变成死亡抢救了。

　　“这是.”

　　“是变异后的胸肩峰动静脉。”卡维笑着松了口气，又从一旁的护士手里接过钳子，“没关系，不是什么特别大的血管，只需要将其分离、结扎、切断，接下去再按计划沿着胸大肌内侧做切断就行。”【10】

第166章 163第一例乳腺癌根治术顺利完成

　　瓦特曼之所以敢接下这台乳腺癌手术，一是因为自己身为帝国外科学院院长，躲不开zheng治任务；二就是乳腺癌切除几乎没有危险，按照以往手术操作范围，只需切掉乳腺和周围脂肪组织就行，几乎碰不到大血管。

　　但朱斯蒂娜的身份和对肿瘤复发的恐惧让他不得不同意卡维的根治术方案，手术范围扩大到了乳腺下方的肌肉，需要处理的血管也变得多了起来。

　　或许之前他还对自己的技术有信心，可以不顾一切地埋头手术。可现在，当堪堪避开手术失误，一种难以言明的奇怪感觉慢慢从他脑海里钻了出来。

　　朱斯蒂娜好歹是法国的伯爵夫人，身边就是卡米伊伯爵，虽然没有实权，可却是位很有人气的天文学家、作家。名下有弗拉马里翁出版集团，还是法国天文学会首任会长。

　　远处还坐着法国外交大使爱德华、所有人的眼睛都在看着这台手术。

　　不管卡维之前展现的前哨淋巴结染色和淋巴转移规律有多么惊艳，只要手术失败，两人所主张的根治术就会成为全欧洲的笑柄。即使朱斯蒂娜能活着下手术台，帝国也很有可能失去法国这位盟友。

　　手术绝不允许失败，甚至不能允许任何差错出现，瓦特曼在一开始也没有想过会失败。卡维刚才那一挡，让手术得以顺利进行下去，却也挡住了他快速动刀的自信。

　　他停下了手里的动作，侧过脸让护士擦了下脸颊上的汗水。

　　可能真的是老了

　　作为主刀，瓦特曼承受的压力是旁人无法感受到的。而这种压力一旦出现，就很难再撇干净。

　　他长舒了口气，看了眼刚剥离好的创面，然后回身对着观众席说道：“伯爵夫人的身体构造异于常人，出现了很少见的血管变异。现在卡维医生正在分离这组胸肩峰动静脉，缝扎后就能切断胸大肌与锁骨的连接。”【1】

　　适量的解说词为他缓冲情绪营造了时间，待瓦特曼再俯身低头时，刚才的压力已经彻底被他藏在了心里。

　　卡维知道想要克服压力并不容易，也知道自己现在建议拿下主刀的位置也无不可。可想到之前瓦特曼对自己的照顾，以及手术略低的危险性，卡维决定“帮”他一把。

　　他快速离断动静脉，用丝线做了缝扎：“血管解决了。”

　　瓦特曼点点头，一手用钳子夹住肌肉，另一手的手术刀沿着锁骨切开了胸大肌。他的动作比刚才减缓了许多，刚才只需用力一刀切下的地方他选择两刀甚至三刀，慢慢分离。

　　卡维则继续向手臂方向钝性分离胸大肌道肱骨大结节处，然后拿了另一把手术刀在近肌腱处离断胸大肌。

　　瓦特曼放下手术刀，让达米尔冈上前，继续解说道：“我们使用三把组织钳夹住胸大肌，边切边将它向旁牵拉，可以显露出下方的胸小肌。”【2】

　　“给我剪刀。”卡维接过手术剪，开始处理胸小肌两侧的筋膜。

　　瓦特曼见状，很自然地用两手做了视野，尽量暴露出筋膜位置：“先切断胸小肌两侧筋膜，钝性分离，然后将它挑起向上分离到喙突附着点，将胸小肌于此处切断.来，给我湿纱布。”【3】

　　肌肉断端会有出血，但量不大，靠简单的压迫就能止血。

　　在外人看来，手术似乎进行得很顺利，没有受到刚才变异血管的影响。但像艾丁森这样的明眼人还是看出了些端倪：“两人怎么换手了？”

　　“嗯？艾丁森医生，你刚才说什么？”

　　艾丁森不是个爱嚼舌头的人，眼前的手术不仅关系到外科学院的能力，也关系到帝国的未来，早就超越了他的个人恩怨。况且主刀助手互换操作也不是什么大事，卡维的个人水平完全能应付过来。

　　“额，没什么。”艾丁森笑着说道，“我只是感叹瓦特曼院长的速度太快了，手术进度已经过半。”

　　“已经过半了？”

　　“对，接下去就该判断是否需要处理腋窝，或者直接做肌肉的切除。”

　　切开胸小肌肌腱后，手术视野里已经显露出了腋窝的结构，按照乳腺癌根治术的步骤，此时就该清扫腋窝下淋巴和周围所有脂肪组织。

　　但卡维并没有急着动手：“伊格纳茨老师，病理镜检有结果了么？”

　　“我们还在封蜡.”

　　三人已经将速度调整到了最快，但依然没有赶上手术进度。考虑到手术自上而下的过程，卡维决定重新检查一下刚才瓦特曼做的两侧皮瓣。【4】

　　因为紧贴乳腺和脂肪组织的缘故，皮瓣不应留下任何其他组织，皮瓣需要打薄，只留下供应皮瓣的毛细血管层：“手术需要告一段落，瓦特曼院长可以休息一会儿了。我会再仔细查看周围皮瓣的厚度，保证不残留肿瘤组织。”

　　理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引起坏死，而皮下又无癌细胞残留，想要真正达到这一目的非常考验操作水平。

　　卡维现在能做的，就是不动声色地解决瓦特曼遗留下的问题，同时给观众席上准备挑战根治术的同僚们打了警钟：“皮瓣切割是手术中重要的第一步，我这里需要给瓦特曼院长刚才的操作做一个补充说明。

　　分离皮瓣时，手术刀刀尖需要微微朝上，不能平切，一旦平切就会残留许多组织。”

　　卡维边给皮瓣打薄，用手术刀切下许多组织，一边给院长做开脱：“我们是人手，肯定会出现高低不平的情况，所以在手术中需要反复确认，防止出现厚度不一的情况。这不仅影响最后缝合的美观程度，也影响手术后的复发几率”

　　“三块淋巴结，一块有肿瘤组织。”

　　伊格纳茨向来不喜欢拖拉，检查结果汇报的简单干脆：“得清扫腋窝了吧。”