十九世纪就医指南 第151节

　　卡维放下了手术刀，又仔细看了皮瓣，点点头：“达米尔冈和阿莫尔会将胸大、小肌的断端夹住向下拉，充分显露出覆盖腋腔的锁胸筋膜和包绕腋动静脉的腋鞘【5】.来，谁帮我把手术台调一下。”

　　护士蹲下身子看了台下的角度：“已经到极限了。”

　　“那就拿个软垫过来。”

　　重新调整了病人手臂和躯干的角度，视野暴露完整，手术继续进行。

　　腋窝的解剖结构复杂，血管、神经都在这里走行，和脂肪、淋巴结混在了一起。所以清扫是整台手术中的重点和难点，需要极为细致的解剖功底。按照之前的计划，只要中途不出现问题就应该是瓦特曼主刀到底。

　　可现在事情有了变化，刚才的变故让他压力陡升，虽然能继续手术，但信心已经丧失，加上乳腺癌切除并不是他的强项，操作很容易变形出现失误。

　　如果是普通手术，瓦特曼还有调整心态的机会，可现在周围情况完全不同，两百双眼睛投来的目光压得他喘不过气来。

　　卡维看着瓦特曼有些僵硬的双手，领会了他的意思，轻轻用手里的组织钳敲了敲他的手背。至此，两人角色彻底互换，在血管神经更多的腋下，卡维俨然成为了主刀，而瓦特曼则成了助手兼解说：

　　“我们先清理腋静脉，用镊子提起锁胸筋膜和腋鞘，自锁骨下开始将其剪开，显露出里面的腋静脉。”【6】

　　“然后，我们会将周围脂肪组织一一清除。在剥离到腋血管的下方时，将来自胸壁的静脉小属支和进入胸壁尤其进入胸大、小肌的动脉，靠近主干处做一一结扎。”【7】

　　卡维按照他的解说，一步步往下操作，每一步都在保持手速的基础上尽量小心，仔细清除血管周围的脂肪和淋巴结。

　　“接着，我们开始处理腋顶部的脂肪、淋巴结”

　　卡维拿着止血钳，继续做分离，在过程中不能伤到腋动、静脉和臂丛神经。

　　之前的手术计划中，瓦特曼只能做到避免血管损伤，神经方面只能看运气。现在既然自己接了手，那神经也得避开，这样才能给伯爵夫人留下一个美好的术后体验。

　　尤其在分离不断向胸壁外侧进行时，这里会有胸长神经和胸背神经。

　　一般胸长神经位于胸外侧动脉后2cm，而胸背神经则位于胸长神经的外侧，需要非常小心地将其周围可能被肿瘤侵犯的脂肪组织和淋巴结清除干净。【8】

　　这一阶段持续了大约20分钟，中间甚至让阿莫尔给朱斯蒂娜续了一些乙醚。

　　“腋窝基本清扫干净了。”

　　卡维切掉了最后一块脂肪组织，又反复看了干净的腋下，确认无误后，从护士手里拿来两团湿纱布，将刚清扫完的区域覆盖住：“处理完腋窝，我们接着切割胸大肌和胸小肌。先找到胸骨附着处，然后慢慢分离肌肉，向中心汇合

　　这里需要注意下方的胸壁，在做肌肉胸壁分离时，凡自胸壁穿出的血管，均应一一结扎，较小的出血可以用压迫。”【9】

　　瓦特曼的缝合结扎速度远没有卡维快，刚被卡维提议用于临床的蚕丝线要比之前的肠线更细更韧。为此，卡维渐渐放慢了切割分离的速度，同时为了让瓦特曼集中精神，还特意接过了解说权：

　　“这里我们的动作一定要规范，要轻柔，宁愿慢一些也没关系，千万不能伤及胸膜。而在分离外侧时，也不能切到前锯肌的纤维。”

　　手术进入重复操作阶段，在接下去的二十多分钟里，卡维不停切着肌肉，而瓦特曼则不停缝扎那些小血管，直到将胸大小肌、皮下脂肪、乳腺组织，连同腋腔淋巴结整块切除。【10】

　　整块组织连带着蓝色淋巴管和淋巴结以及肿瘤进入了护士的组织金属盘中。

　　瓦特曼也算完成了自己的所有工作，彻底离开了手术区域。他的额头布满汗珠，只感觉全身上下已经湿透，微微打颤的双腿甚至都没办法维持站立，只能找一块观众席前的挡板做依靠住身躯，做简单的休息。

　　他也不知道自己为什么会这样，总觉得整台手术彻底掏空了他的精力。

　　也许是身上背着的压力，又或许还有别的什么.

　　是什么呢？

　　瓦特曼看着那位年仅17岁的孩子，心里莫名其妙地生出了一个念头：该不会是被他带快了节奏，自己手速跟不上了吧不会吧.

　　就在老院长怀疑自己能力的时候，手术彻底进入了最后的尾声阶段。

　　卡维依然站在手术台边，维持最后工作：“拿温生理盐水，再准备橡胶引流管。”

　　传递器械的护士早已备好尾声阶段的器械，第一时间递给了另外两名助手：“给。”

　　“考虑到肿瘤可能发生的转移，我们在结束手术之前一定要先用盐水冲洗创面，将刚才手术产生的凝血块、脂肪颗粒清除干净。”

　　卡维给达米尔冈和阿莫尔让出了位子，让他们做冲洗和抽吸排水，自己则走到一旁开始寻找腋下引流管开口：“腋下组织极容易积攒渗出的液体，所以我们在腋腔顶部做剪切口，放入引流用的橡胶管，然后用缝合线间断缝合。”【11】

　　在这一步，他又给瓦特曼预留出了许多休息时间，因为最后的皮肤缝合必须要由他这位整容大师来完成。

　　“瓦特曼院长”

　　“引流管做好了？”

　　“嗯。”

　　瓦特曼又一次做了深呼吸，站直了身体，然后慢慢地一步步地向手术台走去，同时给之前的手术做了一个总结：“手术的复杂程度超过了预期，不过手术的结果令人相当满意。乳腺肿瘤被完整切除，如果不出意外，伯爵夫人术后复发的几率将低于10%。”

　　观众席爆发了热烈的掌声，一旁的卡米伊也和手术开始前一样落下热泪：“谢谢，太谢谢你们了，谢谢你们为朱斯蒂娜所做的一切！”

　　压力在掌声中化为虚无，瓦特曼渐渐恢复了力气：“这只是一期手术，之后还有二期的汝房重塑手术。所以在尽量保证皮肤缝合的美观前提下，我们还需要防止皮下组织的感染。”

　　防止感染是一句很笼统的话，真正落到实处就是卡维现在正在做的事情。

　　“我会轻轻挤压腋腔，流出其中的残余气体和液体。然后在助手做包扎的时候，选择用大量纱布填压腋窝、锁骨下及前胸壁，使皮瓣和胸壁贴近，促进愈合，减少刀口处的积液。但同时也要保证压迫的力度不能过大，压迫力太大也会造成皮瓣供血不足，进而坏死.”

　　手术完成了。

　　步骤略多，很多细节我做了删减，大家凑活看吧。总结得有点累了，得尽快睡觉，有错别字的我明天改。

第167章 164术后问答环节和二次汝房重塑术

　　因为时代因素，手术器械简陋，视野也不够清晰，卡维省略了相当一部分手术细节，即使如此整台手术也持续了近2个小时。其中大众喜闻乐见的大幅切割动作占比非常小，耗时最长的还是细致的血管神经剥离。

　　对于那四位外行人，手术除了中间出现了个小插曲，整个过程一马平川，甚至于插曲本身也没掀起什么波澜。这台手术似乎就和平日里在剧场中发生的普通截肢术一样，无非就是持续的时间更久了些罢了。

　　他们给出的评价，说好听点是平稳，说难听点就是无聊。

　　当然四人来这儿的目的也不是真为看手术，好不好看关系不大，朱斯蒂娜能安稳下手术台，法奥之间搞好关系才是重点。

　　然而在其余200位外科医生的眼里，却是完全不同的两种天地。

　　奥地利的乳腺癌手术一直以来都仅限于切除汝房，这台把现代外科示踪手段和多年后开始流行的经典根治手术相结合的做法，直接开创了国内乳腺癌治疗的历史先河。

　　手术结果的好坏看的不仅是切除手法，更得看伯爵夫人有没有复发。

　　前者完成得几乎完美，后者还是未知数。

　　但既然瓦特曼默认了卡维的选择，他们就乐意在自己的病人身上做尝试，毕竟乳腺癌复发率实在太高了。

　　如果尝试后依然复发，也就少了胸大小肌，对生存率没有影响，病人很快就会迎来死亡，只是小亏。可要是这种手术方式大幅减少了复发，那就是挽救了一条人命，对医生对病人都是血赚的买卖。

　　不过卡维所做的根治术操作要比单纯汝房切除复杂得多，看似只是多切了两片肌肉和一堆脂肪，其实最麻烦的地方也正是多出的这些操作，同时也是外行们觉得最无聊的地方。

　　弗朗茨和另外三人都能感受到周围传来的热烈气氛，但并不理解其中的深意。

　　“其实挺好理解的，如果伯爵夫人手术后没有复发，那瓦特曼和卡维医生就开创了新的手术方法。”

　　艾丁森对卡维有意见，但也不得不承认这台手术在乳腺外科中的地位：“如果我没记错的话，这应该是全欧洲第一台将乳腺癌切割范围扩展到肌肉的手术。”

　　“所以伯爵夫人会没事的，对么？”

　　手术牵线也有爱德华大使的一份功劳，如果手术成功，等事情传回法国，他也能得个不错的好名声。

　　“只能说这台手术是一次相当不错的尝试，至于伯爵夫人的肿瘤”艾丁森不敢轻易下定论，“大使先生，你应该明白医学的治疗中充满了各种不确定性。”

　　“好吧，我懂了。”爱德华点点头，“以前年轻时去看截肢手术，能用乙醚麻醉的病人还是极少数，手术过程中也经常会遇到各种各样的问题。”

　　“这可比截肢手术复杂多了。”

　　“我只是举个例子唉，才十四五年的光景，没想到外科已经发展到了如此地步。”爱德华感叹了一句，笑着说道，“我都已经看不懂他们埋头在干什么了。”

　　“是啊，外科手术发展速度太快，将来的观众要是没有点医学基础怕是根本看不懂手术内容了吧。”

　　“我看皇帝陛下刚才都在打哈欠了。”

　　“你不也一样么。”

　　这也许是今天弗朗茨和爱德华之间唯一没有异议的一段对话。

　　爱德华看着在做最后清台操作的卡维和两名助手，忽然问道：“艾丁森医生，你刚才是说这是全世界的首例？”

　　“虽然没有记者参与，也没有其他国家的外科医生在旁见证，但以我的技术储备来看，至少是全欧洲的首例。”艾丁森解释道，“因为我对美国的医疗环境和乳腺癌切除技术都不太了解。”

　　“法国没有？”

　　“我敢肯定法国没有。”

　　爱德华若有所思，忽然又问道：“伱看伯爵夫人的乳腺癌病情如何？到底严不严重？”

　　“刚才的淋巴结病理检查已经证实了肿瘤有转移。”艾丁森毕竟刚开始接触肿瘤和淋巴的关系，只能给出一个很笼统的答案，“既然有了转移，说明肿瘤病情已经相当严重了。”

　　“新手术术式，严重的肿瘤病情，如果伯爵夫人能活下来.”

　　爱德华看向艾丁森，艾丁森又重复了刚才的话：“这将是一台具有划时代意义的全新治疗方式。”

　　这句话抬高了奥地利的手术地位，也给了爱德华一个机会：“皇帝陛下，如果可以的话，我倒是希望法奥两国的医学界可以多一些交流，尤其是外科方面。”

　　弗朗茨看了眼卡尔和理查德，答道：“交流没问题，但”

　　“这个我懂。”

　　爱德华很清楚他们要的是什么：“等回大使馆后，我会立刻书信一封说清伯爵夫人的病情，同时转达这一邀请，我想拿皇陛下一定会答应的。至于普奥之间，我人微言轻，还是麦克马洪将军更能说上话，所以最后还是得看伯爵夫人的身体恢复情况。”

　　能得到对方的明确答复就已经完成了弗朗茨的既定目标。

　　朱斯蒂娜的身体恢复情况自然也包括了二次手术的效果，也没有超出原先的计划范围。至于能否说动法国在重要时刻出手帮忙，现在通话的基础有了，最后还是得看弗朗茨能不能给出足够的利益。

　　四人和艾丁森陆续起身，很快离开了手术剧场，而场内却丝毫没有散场的意思。

　　手术的复杂程度大大超出了剖宫产，想要靠远距离观摩学会所有操作显然不可能，术后的各种提问和讨论成了大家学习的重要方法。

　　大家都是有大量临床手术经验的明白人，都清楚重点在哪儿，提出的问题大多围绕在肌肉分离切除和腋窝处理上。

　　“瓦特曼院长，我想问的是，腋窝清扫真的需要把所有脂肪都切掉？”

　　瓦特曼摇摇头，上前拍了拍卡维的肩膀说道：“我累了，而且病人马上就要苏醒了，我得陪在床边。反正手术方案是卡维和我一起决定的，你们的提问就让他来回答吧。”

　　累是真的累，但更多的还是对手术细节方面的不了解。他贵为主刀，此时站在场上就是给自己难堪，还不如早早退了得个清闲。

　　见瓦特曼一溜小跑跟着推车离开了手术剧场，卡维接过了提问，答道：“既然是清扫，那肯定得切干净。这也能同样回答肌肉分离时的部分疑问，同样也需要把最后的前锯肌上所有脂肪和软组织清除干净，以达到肿瘤根治的目的。”

　　“分离胸大肌时如果遇到胸肩峰动经脉，没能及时住手导致血管破裂怎么办？”

　　“止血结扎。”卡维回答得很干脆，“反正总要离断的。”

　　“如何止血结扎？”

　　“.”

　　“因为动脉出血非常麻烦，很快就能淹没整片手术区域。”

　　这问题给卡维弄不会了:“止血，寻找止血点是外科最基本的操作，我觉得这不应该是这种场合能提出的问题吧。”

　　“卡维医生，我之前也做过肩膀周围的解剖。在清除淋巴结的时候，时常会遇到淋巴和血管互相黏连的情况，这时候是否需要做剥离？”