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十九世纪就医指南 第170节

  “嗯”

  卡维看了眼光秃秃的头皮,很快就发现了左侧的颞骨,肉眼可见头皮下的这块骨头和其他位置的颅骨不同。肿瘤不仅仅往里挤压脑组织,也在向外侵蚀着外层的颞骨。

  马西莫夫也看到了卡维的提示,发现了那块地方:“是这儿?”

  卡维点点头,但没有吭声,而是面露微笑来到桑蒂尼夫人面前,安慰道:“夫人,手术很快就能完成了,到时候头痛应该会好些的。”

  “真的???”

  桑蒂尼已经被头痛折磨了一周,精神早已经处在了崩溃边缘。而更折磨她的还是藏在脑海深处对精神病院的恐惧心理:“他们都说我疯了,我真的没办法控制自己,我不想去疯人塔。”【6】

  “放心吧,不会把你送去那儿的。”

  “如果不行的话就早点和我说,我,我真的不想活了,真的太疼太难受了!”

  “没事的。”卡维知道这种滋味不好受,“给我一小时,一小时就结束了。”

  “好”

  阿莫尔不在身边,卡维不放心这里的护士和助手,只得亲自上手:“算上麻醉时间,手术可能要超过1小时。大家都打起精神来,早点结束就能早点回家休息。”

  卡维一直都是个爱教学的外科主任,面对眼前这群“学生”,虽然态度算不上多好,但他还是希望能让这些人多涨涨见识,也多了解一下颅脑手术。

  “首先在手术正式开始之前,我们还是需要了解一下大脑的基本解剖结构。”【7】

  卡维让他们事先准备好了解剖图,用一块黑板挂在手术台前,边做麻醉边说道:“颅脑内部并不完全都是实质,而是有一定的腔隙,这点已经有许多解剖学家证实并命名,就是脑室。脑室里是脑(脊)液,也是我们这次需要分流的目标。”

  说话的过程中,桑蒂尼夫人已经睡了过去

  “给我石炭酸和酒精,我需要消毒夫人的身体。”卡维接过消毒盆,用沾满的棉布团擦拭她的脑袋,“这次的手术范围非常广,消毒范围从脑袋到腹部要做到全覆盖”【8】

  手术准备除了消毒还有铺巾,可惜圣玛丽医院没有市立总医院的消毒被单,为了防止感染,卡维只能在消毒后直接在桑蒂尼夫人的脑袋上操作。

  不过在操作之前,还需要对病人的眼睛和耳朵做必要的保护,防止钻头打滑、出血、飞溅的骨粉或者其他意外造成眼耳的损伤。

  “给,手术刀。”

  马西莫夫拿过一箱钻头当起了卡维的一助【9】,同时也问道,“以前都是只开颅,为什么这次要大费周章,搞那么多环节?”

  “头痛是因为颅内高压,方法就是开孔释放颅内压。”卡维接过手术刀,先用一支羽毛笔在桑蒂尼夫人的枕骨后角做了标记【10】,“但钻开脑袋后会迎来许多问题,比如最常见的感染,以及因为压力而向外膨隆的脑组织。”

  马西莫夫对感染虽然持怀疑态度,但科里不少手术已经开始尝试全面消毒。

  只是膨隆的脑组织又是什么意思?

  “这其实很好理解。”

  卡维放下羽毛笔,用刀片切出一条3cm左右的切口,然后用钻头顶在了标记位置,开始选择钻入角度:“脑组织就像打得非常松散的肉泥,本来被一个布袋包着,挺好的。可现在布袋压力增大,一旦在袋子上开个缺口,后果会怎么样?”

  “.肉泥会被这股压力挤出来。”

  “没错。”

  卡维一手拿着颅骨钻,一手小心的抵在桑蒂尼夫人的头顶,就像在给椰青开洞一样开始憋气用力:“一旦往外受到限制,脑组织自然会往外压,到时候也肯定会让病人的神经功能受到损伤。”

  这其实是一句无心话,因为在现在这个年代,大脑到底有什么功能还没人知道。

  首个明确大脑功能分区的医生是德国神经学家布罗德曼,分区时间在1909年,也称布罗德曼分区。卡维肯定知道这个分区法,这是基础中的基础,但他并不知道时间。

  在更早的19世纪中后期,大脑分区被颅骨的42分区取代,也就是颅相学。【11】

  不过布罗德曼的大脑分区并非一蹴而就,他的功绩建立在了许多解剖学家和外科学家的大脑理论基础之上。而在这些人中,有个人的名字突然跳进了马西莫夫的嘴里。

  “这也是你义父教的吧。”

  卡维愣了愣,没把这话当回事儿,没多想就点点头:“是啊,他有过钻颅经验,还尝试过”

  马西莫夫忽然打断了他的话,问道:“你的养父该不会是韦尔加吧。”【12】

第187章 184盲穿“三度”

  提问让卡维有些猝不及防,不过他向来对外宣称养父已死,从没透露过姓名,所以也不算太大的麻烦,稍微糊弄两句就过去了。

  “死了?怎么死的?”

  “解剖尸体时不小心划伤了手指,然后伤口感染.”卡维胡诌了个外科医生最常见的死因,“这也是为什么我一直在呼吁手术中要戴上手套的原因,不管怎么看,这种方法既保护了病人也在保护医生。”

  马西莫夫似乎比卡维还要伤心:“技术如此精湛的外科巨匠竟然就这么陨落了?”

  卡维忽然想起上次和伊格纳茨好像不是这么解释的,马上又补充道:“其实当时他已经用自创的清创术搞定了伤口,如果不出意外的话应该能痊愈。可谁知最后关头,在去诊所的路上出了场严重的车祸,好几辆马车撞在一起.胡乱踩踏的马蹄、飞滚的车轮和四溅开的碎屑木板,唉.”

  “这实在太不幸了。”

  “他只是个小地方的外科医生,一辈子待在自己的诊所里,就算时不时有点亮眼的想法,但并不出名。”卡维用力钻着桑蒂尼夫人的颅骨,无奈地摇摇头,“当初是想让我继承诊所,后来不幸身故,我就把诊所卖了跑维也纳来了。”

  “好选择,窝在乡下又不出书立传确实可惜。”马西莫夫听了这些唏嘘不已:“唉如果可以的话,真希望能和他好好聊聊。”

  “老师,我们还是先专注手术吧。”卡维拔掉了手里的骨钻,抹去了周围的骨粉,“桑蒂尼夫人的颅骨已经被我钻开了。”

  这应该是马西莫夫和周围两位外科医生的第一台神经外科手术,手术台还是原来那个手术台,站位却发生了不小的变化。因为脑子不像腹腔,经不起一星半点的感染,所以脑袋周围除了卡维和马西莫夫外只允许站一位传递器械的二助。【1】

  颅骨钻被拿走,卡维特地留了一层硬脑膜,没有继续往下。【2】

  就和行军作战一样,手术也得做到兵马未动粮草先行。手术室条件简陋,助手不给力,抗感染能力也很差,为了尽量减少脑组织暴露时间,他暂时把穿刺放在一边,先做好后续的分流通路,也就是联通腹腔的埋管工作。【3】

  “给我手术刀。”

  卡维用刀子又在穿刺点下方做了一个浅切口,只到脂肪层,止血后用组织钳夹住胶管前端用力往前探,然后打开钳子扩开一定的区域,再夹住胶管往前探,再扩开。

  在这种钝性分离下皮下出现了一条明显的隧道,但隧道长度与钳子的长度有关,刚越过后脑就到极限了,出口被设在了颈边。

  毕竟是几十年临床实践得出的结论,马西莫夫很难第一时间看出这个操作的意义。

  卡维解释道:“这是为了桑蒂尼夫人接下去的日常生活考虑,需要尽量把胶管分段埋在皮下。”

  消毒后的胶管探出颈边出口,在外露出一小截,然后在锁骨上方再次进入皮下。同样的套路同样的距离,第二段出口被卡维设在胸前。紧接着就是第三段,从胸口直到上腹部探出,中间埋管工作告一段落。

  最后,只要等上方脑室的穿刺完成,联通上这根胶管,就可以在腹部做出新切口正式进入腹腔。

  这种类似开凿隧道的工作,看似没有难度,但其实有许多细节要考虑。

  “皮下深浅一定要把握好,如果你们以后要做同样的手术,请务必在尸体上多练习练习。”卡维放下了组织钳,改用手术刀,“分离过深,会出血感染,浅了破坏营养供应,皮肤很容易坏死,最好的深度就是在皮下的脂肪层,同时动作也要轻柔”

  看着这一路打隧道,穿胶管,别说那位递手术器械的二助了,就连马西莫夫也对卡维的基本功赞叹不已。

  vp分流手术说起来就是在身体上穿两个洞,然后用管子把它们连起来,听着很简单,可真正落到实践操作上却满是细节。现在只是一般的准备工作,马西莫夫就已经没什么自信了。

  但卡维的操作却更激发了他想要学习新技术的欲望:“接下去是不是得做脑室穿刺了?”

  “对。”

  如果是在现代,此时器械护士递上手的应该是一根带金属导芯的脑室穿刺针【4】。但现在条件有限,这种纤细的中空金属管道很难制做,也不可能有现成的,临时翻开圣玛丽医院外科器械箱进入眼帘的都是些更粗的吸引头。

  置入腹腔的吸引头太粗太长,普通针头又太细太短。

  市立总医院倒是有类似粗细的银管,是卡维为了给病人导尿让拉斯洛做的。可这种管道只有前后两个开口,对于蛋白含量较高的脑脊液分流引流来说还是太过单一了,会导致引流不畅甚至梗阻。

  面对这种困难,卡维只能在术前另辟蹊径:“让你们收集的羽毛笔呢?”

  “都在石炭酸里泡着呢。”

  “长度大约要10cm,直径3mm。”这是卡维之前要求准备的穿刺替代品,“上下有些浮动没关系,关键在于周围的羽毛得给我弄干净。”

  “全医院上下一共55支笔,我们挑出了3支,为了去掉羽毛,我们还把管壁削掉了一层。”

  “磨滑了么?”

  “非常光滑。”

  传递器械的二助送上了三根“穿刺管”,长度和直径都符合卡维的要求。材质上虽然没有金属那么坚固,但相比其他需要做分流的病人,桑蒂尼夫人使用的时间其实并不长。【5】

  “这根前端太细,不能用;这根中间裂缝太多,不能用;这根.这根倒还不错,不过得再加工加工。”

  卡维用细针小心地在管壁上戳了几个小洞,很快做成了19世纪简陋版的脑室穿刺针。在保证外壁基本光滑的前提下,卡维手里拿着笔管,准备从钻孔处直接插入脑室。【6】

  这是决定手术能否成功的关键,需要考虑穿刺的深度、角度和力度,任何一个出问题轻则昏迷重则直接死在手术台上:“穿刺位置已经确定,角度对准前方眉弓,入针的深度么.”【7】

  卡维边解说,边开始用力,将穿刺针头扎了进去。

  整个手术剧场内,没有人说话,两个助手也没有任何其他的操作,所有注意力全部集中在了桑蒂尼夫人的脑袋上。

  1cm3cm5cm【8】

  从头皮到脑室距离并不长,在这短短的5cm距离中,主刀必须忍住巨大的心理压力。尤其在穿刺针进入了5cm后仍然没有出现脑脊液的时候,抛开杂念的主刀医生就需要考虑许多因素,和病人的脑部结构、和自己、甚至是和空气斗智斗勇。

  对于神经外科新手而言,从针头进入大脑开始算起,直到深入头皮5cm都没见到脑脊液的整个过程都非常磨人。恶心程度随着深入不断递增,最后逼迫他们作出选择。

  这时候一般有两种可能。

  一种可能是穿刺深度还不够,那就需要继续向前,说不定再往前1-2mm就能进入脑室了。可如果真的是方向不正确,那不管进入多少距离都在损伤其他脑组织。

  越深入,损伤越多也越重。

  可能是脑室脉络从,引发脑内出血【9】。

  可能是间脑,造成感觉障碍、情绪异常;也可能是脑干,影响自主呼吸和心率调节。【10】

  如果医生“怂”一些,可能会把没有脑脊液判定为自己穿刺角度有问题。这时候肯定不能半路改变穿刺方向,只能按原路退出穿刺针重新选择合适的角度穿刺。

  但重新穿刺并不代表面对的情况有所好转,穿刺角度的问题依然存在。要是进入5cm后管口出现了脑脊液,那手术室内皆大欢喜,可要是仍然没有出现呢?

  这时候是继续深入,还是退出后再一次重来?

  如果选择继续深入,那说明刚才的判断有问题,那到底是这次角度正确,还是刚才自己选择退出的角度正确?

  如果选择再次退出,重新穿刺即使成功了,总共三次的穿刺也已经造成了相当严重的大脑损伤,病人可能已经失去了相当多的神经功能。而对医生而言,这就是一次彻彻底底的失败。

  此类立竿见影的手术失败极易让主刀医生产生心理阴影,会进一步影响之后的其他手术。

  而且这还是在手术成功的基础上,如果连第三次也失败了呢?

  当然,这些都是刚开始做穿刺手术的新手需要困扰的问题。像卡维这样的老手,即使手上有生疏,对于穿刺角度的判断不会出问题。

  在进入了差不多5cm后,卡维没有犹豫,又自信地继续往前探了3-4mm的距离。忽然,他的手指指腹感受到了一丝极其轻微的震动,紧接着在外的管口喷出了带有不少血丝的清亮液体。

  “针头前端进入脑室了,还需要往里再深入一段距离。”

  马西莫夫和他的学生看着喷出的脑脊液,算是长舒了一口气:“还要往里深入?”

  “当然。”卡维解释道,“不然我在引流管周围开那么多小洞干嘛,只靠前方一点很容易堵的。”

  话音刚落,整根笔管都被他插入了桑蒂尼夫人的脑子里,只在外露出了一小段,“给我输液阀门。”

  这个阀门能在体外控制脑脊液引流的流速,虽然比现代医学所用的多功能分流管阀门差了许多,但总比什么都不接来得强。【11】

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