十九世纪就医指南 第180节

　　术前麻醉就已经让手术变得很无趣了，再加一份探查，手术还做不做了？这得多麻烦？

　　如果说观众是酒鬼，那以前的手术表演就是掺了ya片酊的烈酒，喝了立刻上头，嗨得不行。而麻醉后的手术虽然少了一部分刺激，但也能成为餐桌上的普通葡萄酒，属于还能喝的水平，当成生活中的点缀也算不错。

　　就算手术真的操作失败了，那也是变质氧化后的葡萄酒，好歹还带了点酸味。

　　可眼前这台手术实在太平淡了，没有冲突，没有高潮，连一丝起承转合都没有。以卡维为首的外科医生们就站在手术台四周，不停检查着费尔南的肚子，就像一位大神写了本首订不过百的扑街书，一扑扑进了阴沟里。

　　就算卡维用血压计镇住了开局场面，之后又用裂体吸虫吸引了波注意力，可在观众眼里，开局只是开局，寄生虫也只是一次性的整活而已。

　　手术时间可以拖长可以略显平淡，但必须得保证基本的刺激感。而刺激的来源就是手术的重点，是飞舞的手术刀，是四溅的血液，是被切下的残肢.

　　缺了这些就缺了观赏性，观赏性一旦出了问题，再救也没用。

　　早在二十分钟前，就有不少人带头开始讨论这宛如凉白开一样的手术氛围。随着时间慢慢流逝，观众们的情绪在经历了猜疑、无聊、叹息和无奈后，终于迎来了一波爆发。

　　不知是谁喊了一句，“这无聊的手术为什么要花800多克朗？”，顿时同样的想法就像点了火的秸秆堆一样在观众席间蔓延开来。

　　好在能坐在观众席上的都非富即贵，说话声音相当克制，更没有到吵闹的地步。

　　反观另一边的外科医生所在区域则完全相反，开场时因为莫西埃、弗格森、博蒂尼的带动，传出了不少质疑声，可当手术开场之后这些声音就彻底消失了。

　　他们有的只是惊讶、佩服和费解。

　　所以在观众产生了这样那样的不满后，马上就有人站了出来：“连这种腹腔大手术你们都能觉得无聊？”

　　首先提出质疑的就是伊格纳茨，卡维现在算是市立总医院的半个门面，又是自己名义上的学生，这种时候必须得支持。何况从专业角度出发，这句反问也一点没错。

　　很快，好几位主任医师也纷纷下场，表明了自己的态度。

　　“光是那个死刑犯手臂上挂着的三个吊瓶就已经站在了世界医学的前沿。”瓦特曼补充道，“输血+输液的组合，不仅让人活到了现在，甚至还慢慢止住了呕血，知道这意味着什么吗？”

　　“还有他所使用的简便血压计，就是一项无法忽视的创举。”奥尔吉说道，“就算手术现在就失败，靠着输血和血压计也能让他的名字刻写在医学的历史书上。”

　　“就算没有血压计和输血，他的剖宫产也足以留下自己的名字了。”

　　看着一旁众人交口称赞，希尔斯仍然坚持自己的观点，对输血和血压计都心存疑虑。【1】

　　在没有明确应用效果之前，血压读数是否真的有必要进入临床，还需要进一步的研究。而输血是否真的像卡维所说那样安全，也还需要实验和时间的验证。

　　不过撇开这两点，因为经历过奥尔吉的腹腔手术和剖宫产，又见过卡维的截肢术，希尔斯已经渐渐理解腹腔手术中操作流程规范化的重要性。

　　当然，他现在对这方面的理解还很浅，可还是为卡维说一句公道话：“腹腔不是手臂也不是大腿，除了有大量血管之外，更是塞满了各种内脏器官。我们是医生，如果用这位犯人的屠宰技术去给他做手术，那是对我们职业的亵渎。”

　　“好了，你们花的钱进了谁的腰包，你们难道会不知道么？”

　　马西莫夫在经历了上一台脑部手术后，就开始无条件信任卡维：“卡维自然会给出一个令人满意的答卷。他现在既然这么做了，肯定有他这么做的道理，伱们觉得无聊只是看不懂而已。”

　　有了同行的支持，尤其是这些外科上屡有建树之人的支持，场上总算消停了下来，

　　其实他们心里清楚，这些并非只是普通同行之间的支持，更是出于对学习新技术的渴望。而真正让这些医生意识到自己和卡维差距的，还是他检查完腹腔后说的一段话。

　　“费尔南先生得的是裂体吸虫病，肝门系统遭到侵害现在出现门静脉高压，脾脏无限扩张，就连直肠也出现了炎性结节，并且已经侵入了肠黏膜，情况很不乐观。虽然病人的身体正在遭受寄生虫的攻击，食管胃底静脉我刚才也做了检查，曲张得非常严重.”

　　卡维把费尔南的身体情况做了个简单的总结，然后说道，“不过我有信心用一台手术治好他。”

　　这种情况对现有外科来说已经彻底失去了手术机会，面对一团糟的腹腔，没多少人愿意动刀子。

　　事实上在面对上消化道出血的时候，在场那些顶尖医生里就有一半会选择放弃，而接下去的那一半也基本选择内科保守治疗或者索性不治疗。

　　没人会选择开腹，即使对方是死刑犯，他们也不会开腹。倒不是担心手术失败，而是因为没人知道开腹之后该怎么去处理门脉高压。甚至于，他们都不知道肝硬化就是门脉高压的直接病因。

　　卡维给他们的医学知识来了一次集体跃迁，所带来的副作用就是一堆问号。

　　他们很难相信，一位如此年轻的外科医生竟然在法国人发现食管胃底静脉曲张后不到7年的时间里，就已经找到了引发曲张的病因和外科解决办法。【2】

　　这种严峻的情况怎么还会有信心？开腹前还说没把握，现在的信心又是哪儿来的？

　　他们不知道的是，信心就是之前的探查赚来的。

　　诊断不明会大大增加手术的难度，可一旦明确了诊断和病变位置，手术的性质就变了。

　　现在的手术在卡维手里不再是碰运气的切割，而是一整套作战计划。快进快出血肉横飞的手术表演，在卡维规范化的手术操作流程下失去了激情，但却增加了成功率。

　　卡维没有在意台下人的提问，也没有理会身后爱德华的疯狂咳嗽。他知道，只要喇叭还在手里，这个会场的话语权就在自己这儿：“手术我会选择先切掉巨大的脾脏，然后选择性做周围血管的分流或者直接做胃周围血管断流术”

　　这应该是他第一次对观众明确基本的手术方案。

　　切脾很好理解，在现如今的腹腔手术中，切掉损坏的或者肿胀的脾脏是比较常见的外科术式，难度也不算太高。但之后的分流术是什么？断流术又是什么？

　　一直在四肢、脏器上操作的手术，难道也能同样用于血管么？

　　自从18世纪出现了动脉瘤的概念后【3】，临床上处理血管最直接且唯一的方式，就是结扎。

　　血管破了？结扎。

　　血管断了？结扎。

　　需要切掉某些组织，离断血管？还是做结扎。

　　即使卡维做过简单的血管修补，或者压迫止血，可结扎依然是绝对的主流。

　　他们也想过要吻合血管，但很快这种天方夜谭的想法就被简陋的外科缝合针线击垮了。其实就算把现代血管外科的东西交给他们，因为对血管管壁解剖和临床理解的缺乏，就算真的吻合上了血管，也大都会出现缝合处向内增生而导致的管腔狭窄。

　　可卡维还是将缝合血管放在了嘴边，并且充满自信地说道：“都别激动，有问题的话等手术结束再谈。到时不论手术成功与否，我都会尽量解答诸位的问题。”

　　说完这些，他开始让贝格特准备器械，同时继续说着接下去的手术方案：

　　“等处理完脾脏和血管以后，我们会根据病人的血压、心率以及结节侵害范围去选择直肠肿块的解决方法。在此之前我们还是需要把注意力放在脾脏上，这可不是普通的脾脏，处理起来并不容易.”

　　在处理脾脏之前，为了表明手术方案对门脉高压的效果，卡维还需要做一次简单的门脉压力测量。

　　达米尔冈和贝格特将人字切口处的皮肤下翻，然后将大网膜平铺在切口处。卡维选择出了一根较粗的网膜静脉做测量点，赫曼则往贝格特拿来的长形J形玻璃管（由玻璃管、胶管和针头组成）里注满生理盐水，针头由下向上刺入静脉。【4】

　　管内盐水的液平顺着针头进入血管而逐渐下降，直到落在了31cm处停下。

　　“正常门脉压力在13-24cm水柱左右，31已经非常高了。”卡维撤走了压力玻璃管，然后让赫曼用针线给静脉血管做了缝扎，“等脾脏切除之后，我们可以再看看血管内的压力，到那时如果压力回归正常范围，那就可以免去分流术。”

　　他边说边用钳子找到了脾胃韧带：“接下去，按照脾脏切除术的基本流程，我们需要结扎掉脾动脉。给我剪刀”

　　剪刀在卡维的手中精准地找到了脾胃韧带上的无血管区域，轻轻剪开了一个小洞，然后用血管钳夹住血管做韧带分离。

　　“这里是脾胃韧带，旁边就是脾结肠韧带，切断是为了更好地分离脾脏.”

　　卡维用钳子夹闭两侧血管，然后用小刀切开中间的韧带，然后赫曼和达米尔冈一人一处，同时做好断端的缝扎工作。

　　卡维则继续向脾脏周围探查，有血吸虫的侵害，虽不至于让腹腔产生很严重的炎症，也会有不少黏连出现。如果无视这些黏连，强行做暴力游离，肯定会造成大量出血，这不是现代外科的风格。

　　然而就在他四处勘察脾脏黏连情况的时候，赫曼的一个举动差点要了费尔南的命。

　　“你要干嘛？”卡维用手拦住了赫曼的胳臂，问道。

　　赫曼有些懵：“我想翻起胃底和胃大弯，给你增加手术视野。”

　　“我们的尸体练习里没有这一步，所以别乱动。”卡维移开了他的手，换做自己的轻轻抬起胃部，说道，“你们都来看看下面是什么。”

　　【普外的应该很熟了，胃肠手术上台必讲内容】

第199章 196脾切除脾腔静脉分流术

　　【说实话，没有前面本章说的解剖基础，又没有本章图片，直接看这儿有点窒息。大家觉得无聊就等本章说出来再看不迟，加上图片就很好理解了。

　　反正大家记得订阅就行】

　　胃短动脉，作为拉钩暴露视野时最危险的解剖结构，一直都是实习医学生上普外手术台时都必须要学的一个解剖名词。【1】

　　从字面意思就不难看出这根动脉的特点，短。

　　因为短，所以不显眼，在做胃部手术处理侧面和背面的时候，不了解它的实习生就很容易因为过分牵拉把它拉断。如果是静脉也就算了，可它又偏偏是动脉，维持着整个胃壁的血供，一旦断裂就会造成大量失血，而且修补起来并不容易。

　　在做尸体解剖练习时卡维没有说得那么细，因为他以前的急诊外科经常做上消化道大出血的急诊手术，练习只是过一遍流程找找感觉而已。

　　但真上了手术台就不同了，每一步都不能出错。

　　“看到动脉了么？”

　　“看到了”

　　“记住了，胃短动脉，一旦拉断不是手术成不成功的问题，而是直接结果掉病人的性命。”卡维慢慢松开了自己的手，“现在小网膜囊已经打开，我们慢慢向下探查，显露出脾脏旁边的解剖结构，胃后壁和胰胃部”

　　这里就是脾门区，里面就是脾蒂，里面包裹着脾动静脉、淋巴管、神经和包被腹膜。

　　手术到了这里其实要做的不单是切除脾脏一了百了，而是要为接下去的脾静脉分流做好测量准备。既然是分流，那就是让剩下的静脉改道去其他血管，而这种改变原有解剖结构的修改需要一些先决条件。

　　卡维稍稍做了个测量，对着身边的喇叭说道：“从解剖位置来看，病人的脾静脉有一定长度，这样就不需要去麻烦肾静脉了，我们待会儿可以考虑改到下腔静脉。虽然距离比较长，但降压效果要好不少。在此之前，我们先切掉脾脏血供。”

　　这里两人没有了动手机会，接下去都得由卡维来主导。

　　“我们先靠动脉搏动找到位于胰腺上缘的脾动脉，切开脾蒂上的后腹膜，将动脉鞘膜切开，然后慢慢地钝性游离动脉.”卡维慢慢做着细致的游离工作，动静脉紧紧贴在一起，因为脾静脉要做分流，所以绝不能损坏，“给我直角钳。”

　　直角钳将脾动脉从鞘内轻轻挑起，然后由赫曼向内穿过一根粗丝线，予以结扎。【2】

　　脾动脉的阻断本身就能缓解相当一部分的门脉压力，但为了防止过分损伤大网膜静脉，卡维还是决定等手术全部完成后再测：“动脉封住后，先不动静脉，我们向下游离脾脏。”

　　脾脏下方是和结肠连接在一起的脾结肠韧带、脾肾韧带，做好钝性分离黏连后，用简单的止血钳夹闭后切断结扎。【3】

　　因为新手很容易损伤结肠和结肠系膜的血管，所以全程都由卡维来操作：“下方解决后，我们开始处理脾脏与膈肌和腹膜之间的疏松组织。虽然听上去很简单，靠手指就能分开，但大家一定要注意！！！”

　　卡维的手伸入脾脏膈肌之间，然后提高了嗓门：“脾脏，尤其是遭受了大量炎症刺激的巨脾，因为黏连和充血，周围早已生出了大量侧支血管。绝对不能用手指盲探，更不能强行钝性分离。”【4】

　　赫曼虽然不知道胃短动脉，但处理脾脏时的操作已经相当熟练，用拉钩和充分暴露视野是助手的首要任务。

　　就这样，卡维在直视下切断缝扎了脾膈韧带、侧腹膜和粘连组织。

　　黏连组织分开时肯定又出血，没有电刀也不可能做所有小出血的缝扎，只能靠一旁贝格特用温热的盐水纱布，一个个压迫止血。【5】

　　周围刚做完分离，贝格特和达米尔冈手里的两个拉钩分别用力。去掉了最后一丝阻力后，脾脏得以被托出切口，而赫曼立刻用准备好的温盐水纱布填塞进了刚才脾脏所在的位置，脾窝。

　　“这块纱布能有效防止托出的脾脏重新滑入腹腔，同时也能起到压迫后腹膜和膈肌面的出血点。”卡维简单解释了这么做的原因，然后从赫曼手里接过止血钳，“我们继续分离剩余的脾胃韧带上段部分，里面有刚才的胃短动脉。”

　　还是一样的操作手法，双侧夹住、中央切断、单边结扎。【6】

　　脾脏端不用结扎，真正需要结扎的只有胃侧端。而胃侧端的结扎要比之前困难些，因为胃短动脉很短，可用于结扎的残端距离就很短，需要做到在有限的距离内结扎牢固，不能有丝毫滑脱。

　　卡维给原本粗糙的脾脏切除做了许多优化，已经基本能做到无出血手术。

　　但这么做也体现出了手术程序化非常严重，每一步都是按照程序在走。费尔南的心率平稳，血压稳定，原本应该有大量出血的手术场面变得非常“无趣”。

　　“实在是拉斯洛先生做的铬制肠线异常坚韧，缝扎没有一次滑脱，也没有一次拉断。”卡维还是简单做了个介绍，“一根只需50赫勒，非常便宜。”

　　“是拉斯洛在南城区的器械厂？”不知是哪个商贩开始卖喇叭了，一个坐在医生区的男人忽然大声问道，“批发有优惠么？”

　　“有啊，具体你去器械厂问了就知道了，除了缝合线还有我这次使用的全套手术器械。”

　　卡维结束缝扎，左手轻轻往右侧翻开脾脏，右手指向了脾门后缘：“现在让我们重新回到手术，在游离了脾脏周围韧带和疏松组织后，我们翻转脾脏，露出剩余的脾蒂。这里是脾蒂和胰腺连接的位置，咱们可以用手指轻轻推开这片疏松组织。”【7】