十九世纪就医指南 第182节

　　“那个.”在缝合方面，达米尔冈要比另外两人更有经验，“为什么缝合每次都是由管腔向外进针？而不是由外向内？”

　　“为了防止将血管周围的残余组织带入内部。”卡维解释道，“虽然血管已经游离得差不多了，但表面还是存在许多脂肪和软组织的，如果由带入向内，只需要带入一点点就会引来连锁反应。”

　　“原来还是为了防止血栓.”

　　卡维很快结束掉了脾静脉和下腔静脉的吻合，马上就进入了术后整理检查阶段。

　　首先还是脾静脉的位置和形态，为了保持脾静脉的通畅，让这条侧支尽量为整套高压的门脉系统分担压力。至少脾静脉不能扭曲，也不能遭到其他脏器的压迫，更不能发生弯折。

　　“松开止血钳吧。”

　　卡维检查后，首先要做的就是血液流通情况。

　　从本质上来讲，缝合针的质量依然不足以完美结束一台静脉吻合。吻合处的针眼本身就是损伤，也一肯定会出血：“这儿有出血点，给我纱布”

　　一连压迫两次之后才稳住了吻合口处的出血点。

　　“来，把刚才的压力计再搬上来。”

　　“好。”

　　“脾脏切除和静脉分流都是治疗门脉高压非常优秀的手术。”卡维解释道，“效果可谓是立竿见影。”

　　只见刚才负责做实验的人换成了贝格特和达米尔冈，依然是长形玻璃管，也依然是刺入肠系膜血管：“已经降了，降到了23cm。”

　　这是手术效果最直观的体现，也让卡维终于可以宣布：“现在告知诸位观众，病人的脾脏切除+脾门静脉分流术已经基本结束。病人生命体征非常不错，手术成功

　　成功了一半，接下去还有一个麻烦的部位。”

　　脾脏切除+分流术用去了卡维足足一个半小时的时间，算上之前半小时的探查，费尔南已经被灌了两次乙醚。如果再做直肠手术，那这个数字还得再翻一倍。

　　而直肠手术并不代表手术+1，同样+1的还有手术切口。

　　上腹部的人字形切口伸手进入腹腔做个探查没问题，可没办法解决下腹部的精细手术。卡维需要先缝合上人字切口，再在下腹部做一条下腹正中切口，整体创伤非常大。

　　乙醚的长期使用本身就有危险，虽然现在生命体征平稳，可当手术切口进一步扩大的时候，谁也说不准什么时候数字就会出现剧烈变化。

　　阿莫尔就坐在手术区域外围的准备区，因为四位助手+护士把费尔南围得水泄不通，他只能靠反复入场来解决麻醉记录的问题。

　　记录内容包括了麻醉时的生命体征，也包括输液药物的供给量和再补充，输血量，还有检查尿量。同时要记录的还有麻醉期间的各种反射强度，把握好续上乙醚的时机，让手术中期过度平稳。

　　从个体反应来看，费尔南的身体条件还算不错，至少不会像其他人那样产生太多的副作用。再加上剂量使用得当，中间的一次过度用药对身体的刺激也被降到了最低。

　　所以在卡维询问麻醉情况的时候，阿莫尔靠着这些天积累下的经验，回答了一句：“还能坚持。”

　　“那好，达米尔冈缝合人字切口，我们继续向下处理直肠。”卡维和达米尔冈换了位置，来到了下腹部，“再消毒一遍，等我再检查一遍就做切口，这次我们要提提速了。”

　　手术下半段正式开场。

第201章 198意外？

　　费尔南的直肠肿块类似于单发的直肠肿瘤，但性质要比那些恶性肿瘤好不少。边界清晰、光滑，没有恶性肿瘤那种难以界定范围的模糊手感。考虑到血吸虫感染的存在，卡维给了血吸虫结肠炎性肿块的诊断。

　　其实如果按照现代医学较真一些的话，在费尔南有睾丸癌的前提下，这类肿块都需要打上“肿瘤待排”的标签。

　　但不管是不是肿瘤，现在外科的手术指征都大同小异

　　普通的虫卵沉积炎性肿块没有什么侵袭性，硬要做比较的话，这种炎性肿块只是一坨强行霸占了公共区域的杂物堆，除了占了公共地方外似乎也没有太大的坏处。

　　就像另一处结肠上的肿块，炎性区域并没有探入管腔深处，并不影响日常生活。

　　恶性肿瘤就不同了，不同点就在于肿瘤会极速生长，会侵袭入管腔，还会转移到其他组织。相比起来，它就像一个会无限增大、无孔不入的恶臭软泥怪，现在不消灭掉，总有一天会占满整座城市。

　　而费尔南直肠上的肿块虽然没有恶性肿瘤的样子，他的寿命也不需要考虑生长性，同时它也没有转移性。

　　但它所在的位置并不好，从触感上判断，应该已经向内侵袭过了肌层，很快就有穿透黏膜的风险。下缘已经到了齿状线附近，至于具体有多少距离还需要打开后腹膜才能明确。

　　杂物堆在楼道和大街上才叫杂物，一旦堆进了房间里，就成了不得不打扫的垃圾了。

　　但，这只是对长期住户而言，如果马上就不住了，熬一熬也不是不行。

　　“这个肿块的位置可真够微妙的。”

　　卡维此时正用手指探入费尔南的肛口，反复触摸被肿块侵袭的黏膜表面，越摸越觉得手术的必要性低于预期，说白了就是手术可做可不做。

　　从医学技术方面考虑，手术是否进行下去并没有对错之分。

　　按照肿块大小和侵犯程度来看，确实到了需要切除的地步，手术指征明确。

　　但从术后恢复的角度看，直肠手术自带污染属性，以现有的条件，术后感染几乎是不可避免的。而且直肠手术必然要触碰括约肌，到时候肛门是否能保住，括约肌是否会有损伤都是问题。

　　最为关键的一点，没人知道在接下去的1-2小时的手术过程中还会不会出现意外。

　　如果是在现代，遇到这种情况卡维说不定会考虑为了司法的程序正义继续做下去。但如果只从个人利益出发，考虑到手术的风险，不做更好。

　　首先费尔南是毫无疑问的死刑犯，这点毋庸置疑。

　　从一开始，手术的目的就是为众人展现治疗门脉高压的手术方式，而不是救他的命。现在门脉高压已经处理完毕，脾脏切得很干净，分流血管吻合得也算不错，卡维很满意。

　　艾丁森就坐在观众席上，他不是傻子。

　　之前他坚持剖宫产、乳腺癌切除对军医无用的言论，对奥尔吉的腹腔手术也不表态，仗着自己的身份能一直压着卡维。

　　现在那么多双眼睛看着这台腹腔手术成功收尾，卡维又一次创造了记录。如果还把他踢到前线显然不合适，不仅会被人说闲话，他还得顾忌一下莫拉索在军医处和弗朗茨两边的能量。

　　弗朗茨也不是傻子。

　　就算之前碍于艾丁森家族的面子，他选择不发声，可现在卡维又在自己身上压了筹码。如果这样的手术医生还拿不到战地医院主刀医生的位子，还需要跟着营级部队冲上前线，笑话就闹大了。

　　按照爱德华的说法，这就是在暴殄天物。

　　既然术前目标已经完成，也就没必要再去承担风险了。

　　卡维想到这儿叹了口气：“算了，经过进一步检查，这应该只是个良性肿块，手术切除本身也有许多术后并发症的危险，说不定会更麻烦”

　　对着几位助手说了一通后，卡维拔出了手指，回身走到喇叭面前边说道：“尊敬的大使先生，原定的手术方案已经完成。直肠方面的肿块处理起来有点难度，我个人建议还是不要动为好。”

　　爱德华皱起了眉头，不知道卡维这么说是什么意思，直到身边的顾问说了一句“手术要结束了”之后，他才意识到问题的严重性。

　　“卡维先生，作为救死扶伤的医生还是应该挑战一下自我的极限才对。”爱德华拿起喇叭建议道，“既然之前的手术已经完成，说明你完全有能力去挑战全新的难度，不如就把剩下的那个肿块也一并切掉吧。”

　　这话其实有点道理，如果费尔南只是他的一个普通病人，没有死刑犯标签的话，卡维确实会这么做。

　　但从爱德华的嘴里说出来就有异味了。

　　显然他对手术的成功很不满意，但又不想打破现在的局面，所以才希望拉长手术时间增加手术的危险性，让费尔南安安心心地死在手术台上。这既是他的愿望，也是上帝的旨意，卡维赢了上半场输了下半场也没什么损失，很完美。

　　卡维当然知道他的意思。

　　“爱德华先生，从医学角度来看，继续手术的风险非常大。”卡维展现了指腹上的血迹，说道，“倒不如就这样关腹病人也撑不了几天，所以说”

　　又是这种说辞，爱德华吃过一次亏，必不可能信他，还没等他说完就打断道：“卡维医生，这儿叫做手术广场，既然费尔南身体还有问题就该解决问题才对。”

　　“嗯？我怎么记得大使先生之前称呼这儿为处刑台呢？”

　　爱德华并没有被这句话问住。

　　他看了眼弗朗茨，又看向面前密密麻麻的观众们，拉高了嗓门：“我只是一位外交大使，并没有决定权。我觉得，是手术还是直接执行绞刑，最应该问的还是这座伟大城市的市民们，也就是在座各位观众。”

　　这个问题毫无意义，费尔南死不死还在其次，主要问题在于绞刑怎么可能有收费的手术好看。

　　即使卡维的手术前半段非常无聊，可后半段切除脾脏的时候还是挺精彩的。现在手术区域下移到了直肠，本着能多看一个是一个的原则，观众们自然不愿放弃。

　　“做手术！做手术！做手术”

　　爱德华笑着看向卡维：“手术广场也好，行刑台也罢，观众付了钱自然观众说了算，还请您继续手术下去。”

　　卡维本想反驳一句自己并没收到钱，完全是免费演出，但考虑到弗朗茨在收费过程中扮演的角色，还是把话藏在了心里。战争动员最缺的就是钱，现在要是和弗朗茨谈钱，那用手术替代死刑的意义也就消失了。

　　手术也好。

　　他很快就转变了心情，将自己调节到了手术的状态上：“既然大家都想看，那我就继续做下去。”

　　听到这句话，现场爆发出了热烈的掌声，刚才的声浪再次响起，只不过这次换成了卡维的名字：“卡维！卡维！卡维.”

　　21世纪时的国内很安全，但要是把时间往前拨动一段，其实并不太平。

　　腹腔的切割外伤总会伴随肠子的破损，直肠虽不多见但日积月累下来病例就多了。而直肠异物也是急诊的常客，随着时间推移更是变了法地换花样，所以卡维对直肠手术也算是熟练工。

　　直肠肿物切除术看似只是某一部位的切除手术，但因为直肠的功能定位和特殊的解剖构造，让手术的方式显得多种多样。

　　卡维至今还记着的就有十来种。【1】

　　至于使用哪一种，还必须得结合可用的器械，以及待会儿暴露视野后看到的肿物具体位置来做选择。

　　“给我手术刀。”卡维还没等上方人字切口缝合完毕，就已经拿上手术刀在费尔南的下腹做了正中切口，“止血钳，温纱布，组织解剖钳.报一下心率血压。”

　　“98，124/73。”

　　卡维点点头，手上开始加速，并且无视一些细小的出血点直接进入腹腔：“准备温的生理盐水，先冲洗两遍腹腔，然后再手术。”

　　“好。”

　　贝格特给费尔南的输血瓶子里又加了一碗脾血，转身就去准备生理盐水，同时给手术备齐好了湿纱布。两盆水下肚，一些残留在腹腔内的血凝块和刚漏出的腹水被一并抽了出去。

　　卡维又一次检查了肿块的位置和范围，发现离齿状线距离并不算太近，如果拿捏好肿块下缘切割范围还是有机会保住肛门的。

　　手术选用的是dixon手术的变种，即无需扩大肿块外缘切割范围，也无需切除周围系膜，只做简单的肿块所在肠管切除，然后再行肠管吻合。【2】

　　“进入腹腔后，我们先搞定小肠【3】，然后再找到乙状结肠和直肠。”

　　卡维手里轻轻捏着乙状结肠，沿着它的系膜根部两侧切开后腹膜，显露出肠系膜下动脉的根部：“我们开始向下清理肠子周围的淋巴结和脂肪组织。”【4】

　　如果是做传统直肠癌切除，肠系膜下动脉需要离断，因为降结肠、乙状结肠、直肠都是切除范围。可现在卡维做的只是单纯肿块切割，没必要把范围扩大，所以这些血管完全可以保留住。【5】

　　“我们在做淋巴和脂肪清理的时候，一定要注意左侧的输尿管。”卡维边做边向下游离，“然后我们可以切开后腹膜，进入骶骨前的间隙。”【6】

　　到了骶前间隙，直视下卡维紧贴直肠背侧开始做锐性分离至盆底。分离一定要超过尾骨尖，以免损伤骶前神经丛和静脉丛。【7】

　　考虑费尔南的身体耐受情况，卡维在这里并没有讲述太多，而是按照自己的肌肉记忆大大加快了手术速度。手术本身也没在术前练习范围内，两位助手只能凭直觉打下手。

　　“我们切开直肠骶骨筋膜，然后就能看到直肠，充分游离直肠，可以看到肿块就在眼前.”

　　之前靠着人字切口入腹触摸的感觉很模糊，因为有许多软组织阻隔，还有其他肠管做干扰，卡维对肿块位置的判断有出入

　　现在做了充分的游离后，卡维已经能完全看清肿块的位置，就在齿状线往上3cm，非常惊险。如果再往下沉个1-2cm，卡维就难以保证费尔南的肛门功能了。【8】

　　“肿块非常巨大，但在切除之前，还需要游离直肠前方的直肠膀胱陷凹。”

　　卡维沿着乙状结肠系膜根部后腹膜切开处向前下方延伸，继续切开陷凹处的腹膜再沿筋膜进行分离，将精囊和有些肥大的前列腺推向前方：“我们现在已经能完全看清肿块了，给我两把血管钳。”【9】

　　达米尔冈递来了器械，卡维显露出双侧直肠的侧韧带，沿着盆壁予以钳夹。

　　“手术刀。”