十九世纪就医指南 第188节

　　“北线进军有风险，选择在波西米亚固守会更稳妥。”杰迪昂水平确实不差，还把法国人也算了进去，“如果不能一次性解决掉所有普鲁士军队，并且在半个月之内攻入柏林，我们就会因为一些小小的胜利而受到法国人的牵制。”

　　弗朗茨点点头，忽然问道：“那要是没有法国的牵制呢，至少在攻入柏林之前法国人不会出面牵制。”

　　杰迪昂微微皱眉，不明白他的意思：“法国人绝不会让我们轻松获胜，他们必定会”

　　“他们会保持中立。”弗朗茨说道，“拿三和普皇之间有协议，我和拿三之间也有协议，法国就是个旁观者，最多出面调停。”

　　“如果是这样的话，加上南普鲁士联邦的策应，我们倒是可以试一试。”杰迪昂以为弗朗茨这么发问是想给自己机会，连忙表态道，“我愿意替代老元帅统领北线作战部队，击溃普鲁士。”

　　弗朗茨没有回应，而是继续问道：“那要是没有南普鲁士的策应呢？”

　　“他们一直想要摆脱普鲁士，战争开场后我们应该能得到他们的帮助。”

　　“我的意思是，如果没有他们的帮助，我们能不能在分兵两路的情况下赢过普鲁士。”

　　“这”杰迪昂和路德维希元帅一样，作战非常保守，思考片刻后微微摇了摇头，“少了友军帮忙，进入普鲁士腹地会变得非常危险，胜率不足五成。”

　　弗朗茨笑了笑，起身拍拍他的肩膀，说道：“我们的目标是一致的，不过统领的位子还是交给布莱希特吧。”

　　这是之前杰迪昂就意料到的情况，不论是军功还是爵位，他都没有胜算。杰迪昂心里不爽，但嘴上却很快就转了风向：“既然如此，请陛下将我调去南线。即使只给我十万士兵，我也有把握击败意大利。”

　　“南线？”弗朗茨摇摇头，“你对意大利不熟悉，还是继续留在北线比较好。”

　　这话让杰迪昂有了不太好的预感。

　　弗朗茨笑着说道，“北线部队直接面对普鲁士的攻击，需要布莱希特的指挥。而布莱希特大公则需要一个随时都能给出细致分析的参谋长，你就是最佳人选。”【2】

　　话到了这里，已经充分说明了国王的决心，杰迪昂彻底失去了机会。

　　不过让他不解的是，能参与角逐统帅的人选就那几位，现在在场的也就是他和布莱希特。就算自己拿不到统帅，也至少可以当南线的副统帅，只要南线打了胜仗，以后也能有足够的晋升机会。

　　可现在把他和布莱希特放在一起算是什么情况？

　　“你问南线？”弗朗茨卖了个关子，“南线我自有安排”

　　会客厅里已经基本定下了全军统帅的人选，如果无人站出来反对，布莱希特就会替代路德维希成为统帅。但对楼上卧室里的五位医生而言，谁做统帅和他们无关，真正重要的是脊柱上小小的方格之中。

　　拨开椎旁肌群后，他们离破开的椎间盘之间只剩下黄韧带和神经根。

　　黄韧带是脊柱中非常重要的解剖结构，也是这次手术的重点【3】。它参与构成了整根椎管的后壁，也负责连接相邻上下位椎弓板。

　　想要一路向内找到突出的椎间盘，就必须做好黄韧带的剥离和解剖。想要做好黄韧带的剥离和解剖，那就必须先要把椎板切割好。

　　卡维用的是骨凿和冲击式咬骨钳。

　　前者是传统的骨科器具，瓦特曼当初处理上颌骨的时候就用过。而后者则是卡维让铸造厂新造的：“这可是我费了不少钱搞来的新东西，用了极富弹性的钢片，切除时要比骨凿方便得多，也更安全。”【4】

　　比起卡维发明的其他手术器械，这把咬骨钳更贴合现代手术，全身上下都散发着现代外科的魅力。

　　他先用咬骨钳切除周围的椎板，切除时需要注意崩落的骨骼碎屑，同时还要注意切除的范围。

　　“范围其实我们之前已经在尸体上得出了结论，就是按照内部黄韧带附着点来进行规划。”卡维边动手切掉椎板，边解释道，“椎板的切除也是在为接下去处理黄韧带的手法做铺垫拿生理盐水，我要冲洗一下。”【5】

　　希尔斯很久没做打杂助手了，没注意到见底的水盆：“我去找人搞点水来。”

　　手术连贯性被打断让卡维很不舒服，这也是居家手术的不便之处

　　卡维从旁边拿来一把刮勺：“那我们就先处理浅层的黄韧带，先分离尾侧椎板内部的附着点，这里附着点很厚，操作时要耐心，尽量不要损伤到关节囊.”【6】

　　黄韧带分浅层和深层，去掉了浅层就等同于将韧带打薄，为彻底剥离韧带做好准备。【7】只要把黄韧带剥离干净，拉开神经根就能看到椎间盘。而椎间盘的处理肯定得由卡维完成，所以现在就是最后的机会。

　　四人里最先按捺不住的还是瓦特曼，作为外科学院院长排在首位再正常不过了：“让我试试吧。”

　　卡维交出了刮勺：“这比处理脸部肌肉要麻烦些。”

　　“嗯”

　　瓦特曼基本功扎实，稍稍尝试了两下就掌握了剥离韧带的基本技巧：“还挺费劲的，不过剥离的时候很爽快啊。”

　　看着他手里的刮勺，奥尔吉和马西莫夫也有些忍不住了。说到底，他们来这儿是为了学技术，外科想学技术就必须上手，所以从卡维手里争取操作机会就变得非常重要。

　　“你们不是在尸体上练习过了么。”

　　“这能一样？”奥尔吉有些郁闷。

　　“有什么不一样，元帅也是人嘛。”

　　“你拿死人和活人比？”马西莫夫是暴脾气，手里早早捏好了另一根刮勺，骂道，“老东西，就知道占我们俩的便宜，你天天做整容何必和我们抢手术机会！”

　　“多学学技术总没坏处的嘛”忽然瓦特曼手里一松，轻轻提起浅层黄韧带，连忙拿起剪刀，“不急不急，接下去的深层黄韧带交给你们处理总行了吧。”

　　奥尔吉和马西莫夫瞬间泄了气。

　　韧带已经被打薄，而这层被打薄了的黄韧带下方就是神经根，处理起来并不容易。就算卡维真的把操作交给他们，他们也不太敢直接上手操作。【8】

　　就像刚才马西莫夫自己说的，在死人身上动刀子和活人完全不同，更何况这个活人还是帝国元帅。

　　【立个flag，我争取年底前把几位盟主的加更补完，希望能完成】

第208章 205新家具

　　在处理黄韧带的时候，最麻烦也最要命的就是避开脊髓外侧包裹的硬膜囊。【1】

　　这在卡维手里倒不是什么难事，他只是对腰椎间盘突出手术的流程不太熟悉，对脊柱外伤还是很有心得的。但其他人就不同了，他们没有手术经验，也基本没做过窗口那么小的手术。

　　尸体练习中，他们就经常误伤硬脊膜，所以在正式手术时都希望在剥离浅层黄韧带时拿到操作机会。

　　现在瓦特曼一人独享了浅层黄韧带剥离，剩下的深层韧带就不是他们能处理的了。

　　“你们不想再试了？”卡维看着盘子里被剥离下的韧带，问道，“韧带下方是硬膜外腔，离硬脊膜还有点距离的。”

　　“别了，在尸体上练习了五次，我弄破了四次，神经都掉出来了”马西莫夫看着瓦特曼丢下的刮勺，心里有了阴影，第一个打起了退堂鼓，“他们谁想做谁做，我反正不做了，等熟练点再说吧。”

　　瓦特曼早就摆好了助手的架势，而奥尔吉也只是笑笑摇了摇头：“我也算了吧。”

　　“希尔斯你呢？”卡维没有忘记自己曾经的上级，一副相当放心的样子，问道“你要不要试试？”

　　希尔斯很想尝试。

　　他在处理手术细节时向来胆大，没有他们俩那么畏首畏尾。原本解剖尸体就只是单纯熟悉解剖结构而已，真要算手感，死尸和活人完全不同，如果总是瞻前顾后的，永远也做不好手术。

　　不过那只是对普通病人而言，今天躺在床上的是帝国元帅，即使是他，也不得不选择退缩。

　　“腰腿痛的病人很多，以后有的是机会。”希尔斯摇摇头，“老元帅下半身全靠这台手术了，还是尽快结束吧。”

　　“那好吧，给我钝头钩。”卡维用一根很细的拉钩慢慢剥下了韧带近端附着点，向远端分离，“其实也不是很难，主要还是要控制力度，给我咬骨钳至于远端的附着点就没必要分离了，直接用咬骨钳连带椎板一起切除就行。”【2】

　　去掉尾侧的椎板也有范围要求，至少要暴露出椎弓根的内侧壁：“为了避免损伤神经根，这里使用的咬骨钳的尖端要保持与神经根或硬膜囊平行，防止损伤。”【3】

　　手术直到这一步才算真正打开了处理椎间盘的窗口。

　　椎间盘的解剖位置要比硬膜囊还要深，在继续手术之前，需要先探查硬膜囊周围的间隙，仔细观察椎间盘的突出性质.

　　这是每台椎间盘切除时都必须要明确的东西，直接决定接下去手术方式的选择。即使放在有先进影像学检查的现代，也是如此，可见肉眼直视对手术局势判断的重要性。

　　但有个前提，那就是有影像学做兜底，至少在手术前主刀医生已经知道了椎间盘突出的大致程度，术中探查也只是给手术方式做微调罢了。

　　可现在条件有限，就和当初做费尔南腹腔手术一样，不到最后一刻根本不知道情况会怎么样。虽然之前制定的是椎间盘切除术，但这并非固定不变，手术方式会随着术中诊断而产生变动。

　　从检查来看，路德维希元帅就是腰4-骶1的椎间盘突出。

　　至于突出的类型，是中央型、外侧型、还是远处外侧型，是单纯的膨出、突出、脱垂还是游离在外，卡维没办法做判断，一切就等着手术开盲盒。【4】

　　现在经过大半个小时的开窗准备，盲盒已开，透过硬膜拉钩牵拉走硬膜囊拉开的间隙，卡维看到了一块巨大中央型腰椎间盘突出。【5】

　　它所占的范围不仅压迫住了神经根，还挤压了整个椎管。

　　单从这块乳白色的突出物就能感受到这些年元帅的腰腿有多难受，下半身一直维持在瘫痪的边缘，简直就是折磨。要是再往外突出得严重一些，说不定就会出现马尾综合症。【6】

　　刚开的窗口太小，视野根本装不下突出的椎间盘，至少卡维看不到它的边缘。椎间盘切除只用于少量突出，尤其是对椎间孔神经根的压迫，如此大范围的中央突出显然已经超出了手术指征。

　　再用简单的椎间盘切除效果非常有限，而且很有可能复发。

　　老元帅身体还算硬朗，可年纪到了这个地步经不起二次手术，乙醚、手术创伤导致的出血、感染都相当要命，卡维不希望。

　　“简单的切除估计不行了。”卡维眯着眼睛回忆着骨科面对巨大椎间盘时的处理方式。

　　四人站在手术台边眼巴巴地看着他，椎间盘切除可是他们反复练习修改了好几次的术式，应该是能应付绝大多数情况才对，怎么说改就改了？

　　卡维不是没想过椎间盘切除无效的情况，除了和他们一起在尸体上复盘了标准椎间盘切除术外，他也做了其他准备。

　　现在问题是改成什么手术？

　　如果考虑老元帅的身体情况，选择简单一点的话，就是做广泛的全椎板切除术。手术方式就是把整个腰4-骶1的后侧椎板包括棘突全部切掉敞开，盖上椎旁肌群就够了，给予压迫的椎管一个向后缓解的区域【7】

　　但.

　　卡维马上意识到这样的手术不太行。

　　广泛的全椎板切除术虽然效果不错，但会去掉脊柱后方的骨性结构，尤其在累及到关节突的时候，肯定会引起术后脊柱不稳。【8】

　　脊柱机械性不稳会影响日常生活，并不比椎间盘突出好多少。

　　卡维拿着手里的骨膜剥离器，轻轻地在椎体上画了两条线。难道只做有限的减压？保留棘上韧带、棘间韧带和棘突，只把双侧椎板切掉？【9】

　　这样做确实可以保留下脊柱后方的骨性结构，脊柱也不至于失稳

　　卡维又检查了一遍老元帅的腰椎，因为长期椎间盘突出造成椎管内的刺激，骨膜周围已经形成大量增生性骨赘。不管怎么看，脊柱后方的结构都已经没有保留的必要了，留着也会反向刺激椎管中央的脊髓。

　　椎板全切是必然，看来要用上那个东西了。

　　“给我咬骨钳、骨蜡和砂纸。”卡维迟疑了片刻，在脑海里做了做出了决定，开始分离左半侧的椎旁肌群，“我要把脊椎后方的棘突全切掉，然后再将椎间盘内彻底清除干净。”

　　“全切掉？那老元帅还能直起腰来么？”

　　“做固定修补就行了。”卡维没有说太多，快速做好另一侧的骨膜剥离，接过了希尔斯递来的咬骨钳，直接用在了棘突上，“病人毕竟60岁了，咱们要速战速决。”

　　咬骨钳的作用还是切掉没用的椎板，骨蜡用来止血，砂纸则是用来将锐利的切面打磨光滑【10】。层出不穷的新玩意儿看得他们眼花缭乱，毕竟在尸体身上做练习完全没必要用到这些东西。

　　“这是.”

　　“是蜂蜡，我还混入了一点石蜡和植物油，经过消毒冷却后成了这种固体。”卡维用手心的温度给蜡块加热，然后涂抹在静脉窦不断往外渗血的断口上，“等止血完成后，再用一小片砂纸，稍稍打磨一下.”

　　之前椎板切除范围有限，出血不算多，可以用纱布按压自行止血。

　　可现在需要大面积切除，范围波及到了腰4下缘、整个腰5和骶1上缘，普通的按压完全不够用。骨骼内有大量静脉窦，切除后出血流速不大，但很难止住。倒不是怕老元帅失血过多，主要还是会影响手术区域的视野。

　　本来解剖结构就很细很模糊，再染上血，配和着油灯，恐怕什么都看不清。

　　卡维接下去的操作要比之前迅猛许多，新的骨融合手术过程要比单纯切除椎间盘复杂得多，手术时间拖久了会增加术后恢复的难度：“增加切口长度，直接把腰5的棘突、椎板全部切掉。”

　　也许是外科医生的直觉，就算手里没有理论支撑【11】，包括瓦特曼在内的其他人也都无法理解这种操作的可行性。

　　他们手上还在帮着卡维，但嘴里却没什么信心：“这么做不会影响到老元帅的脊柱稳定性么？”