十九世纪就医指南 第256节

　　说罢，双侧髂内动脉都予以了结扎。

　　“在髂内动脉旁，我们还能看到输尿管【3】。”卡维用血管钳慢慢做分离，“我们找到输尿管后，向下慢慢钝性游离到膀胱。等到了膀胱壁处，将其切断，用丝线进行膀胱侧的结扎。”

　　卡维对周围组织的游离手法极其纯熟，在尸体解剖时还不算明显，那时为的是练习，也为了帮助几位助手熟悉手术。

　　现如今来到了活人的身体，时间上有压力，他的每一步都力求做到最好，所以再无保留。切断输尿管，结扎过后，卡维看了眼输尿管直径，说道：“拿最细的那根导尿管。”

　　“给。”

　　“这是一根临时引流尿液的导尿管，拉斯洛先生的硫化橡胶厂出品，正好适合这台手术。”卡维说道，“将导尿管插入输尿管中，暂时引流从肾脏不断流出的尿液。大小正合适，连防滑脱固定都省了。”

　　就当众人以为手术即将开始切除膀胱的时候，卡维却又回到了髂总血管，处理腹膜后淋巴结。

　　范围从髂总血管分叉处直至股管开口，包括髂外动脉外侧、髂外静脉周围、髂内血管周围和闭孔神经周围的各种淋巴结核结缔组织。

　　淋巴结清扫是一项大工程，当初在费尔南身上卡维就没敢动，手术刚开场就进入了“无聊”时间。

　　不过卡维能明显感受到看台上观众对于那两根导尿管的关注，解释道：“这是奥地利第一根医用橡胶导管，比起之前使用的银管，它们显得非常柔软。场内不乏泌尿外科医生，应该知道男性尿道的生理弯曲并不适合银管的探入，往往会造起极大的痛苦。

　　现在有了橡胶管，只要操作得当，就能轻松进入膀胱导尿。对于前列腺增生和膀胱结石所造成的尿潴留，有着非常好的效果。”

　　他继续做着“带货”的角色，在介绍产品的同时，也需要一一回答众人的提问。

　　“橡胶管真能顺利进入膀胱么？遇到阻力怎么办？”

　　“请放心，它们不会只有柔软。”

　　“那进入膀胱后如何固定？”另一位医生说道，“银管前段有膨隆，虽然插入过程极其痛苦，但进入膀胱后就能靠前段膨隆卡住位置，防止管子脱落。”

　　“这是个好问题。”

　　卡维解释道：“现在我所使用的只是单腔管，但其实橡胶厂里已经在研究双腔管了。其中一根管道用于排尿，另一根管道则用来充盈前段的橡胶球囊。”

　　“双腔？球囊？？？”

　　“这里还是请莫西埃医生来介绍吧。”

　　卡维随手一抛，把莫西埃也当成了推销员：“其实我是在做前列腺扩张手术时，选择用可扩张橡胶球囊来达到强行撑开增生前列腺的目的。在这几天和卡维医生交流中发现，似乎这种扩张橡胶球囊也可以用于导尿管在膀胱中的固定。”【4】

　　“就像气球一样？”

　　“对，是那种比较小型的气球。”莫西埃用手指围成个圈，“只需要往里面注水就能扩张开。”

　　“听上去是个好东西。”

　　“成品就在这几天，到时候还会做个简单的介绍会。”卡维说道，“造价应该在10克朗一根，不算太贵。只不过因为是消耗品，购买时有数量要求，也请大家注意使用说明书，不要再犯手术台的错误。”

　　两人清扫着淋巴，简简单单得就把一件还没有出厂的东西给推销了出去。

　　“贝格特。”

　　“在。”

　　“把蜡烛给护士，你去把这些淋巴做病理切片。”卡维说道，“科赫和萨瓦林应该马上就到。”

　　“好。”

　　经过两次生理盐水冲洗，两人又对腹膜后的淋巴做了两次地毯式搜索。

　　卡维看着“干净”的腹膜后各组织，和莫西埃一起更换了自己的手套：“其他人过来帮忙，刚才用过的器械都需要冲洗，得换一套全新的上来。”

　　“十分钟前就已经开始清洗了。”

　　“心率血压怎么样？”

　　“稳定。”

　　单是结扎血管、切断输尿管、淋巴清扫就花去了半个多小时的时间，而这仅仅是整台手术的第一步，因为他们连膀胱的面都没见到。

　　“接下去我们开始处理膀胱。”

第284章 280把膀胱切精彩

　　【手术过程是这本书的核心，尤其是和病人息息相关的内容我都得写上去，最多做些简化，没可能省掉。】

　　【多图警告，无感的可以略过】

　　想要把手术做得好，不仅需要医生有扎实的手术功底，还要做到充分的术前评估和准备工作。

　　现代这些工作的核心是医生的术前检查，病人要做的就是花钱+配合。强大的医院管理系统会帮病人安排好一切，只要病人听话，医生认真负责，大多数手术的危险性已经非常低了。

　　但在19世纪，医生能力有限，唯一能做的就是帮助病人管理好身体，为手术成功创造条件。

　　在过去的一周时间里，埃德姆一直都在配合准备工作。包括禁烟和限酒，以及在术前两天陆续留取一些自体血液做备用。当然最重要的还是肠道准备，毕竟尿流改道需要很长一段肠管，清洁肠道对手术的帮助极大。

　　这是现代医学理论和实践经验带来的好处，能让卡维轻易做好其他医生做不好的手术。

　　但想要把手术做得足够精彩，就需要考虑各种细节层面的东西了。

　　根治性膀胱切除术本身并不需要太大的切口，一般做到肚脐就行。要是连带做尿道改流，尤其是用这次的肠道替代改流，那就需要扩大切口范围。

　　考虑到手术时间、腹腔内容物，病人略显肥胖的身体以及助手所要承担的一系列任务，持续拉钩这样无脑的工作交给二三助去处理实在是对人力的巨大浪费。

　　其实从几个月前卡维就已经给拉斯洛器械厂送去了一份设计图，里面就有好几种腹腔手术牵开器草图。

　　只不过当时军用订单更重要，卡维要做的腹腔手术也很少，基本集中在只需要简单拉钩的剖宫产、阑尾和疝气。再加上他也全身心扑在军医创伤手术上，也就没去催。

　　就算前几天卡维找他们赶工膀胱镜的时候，也没想过要急着做牵开器。

　　但随着埃德姆的要求升级，手术术式经过变动，时间可能要延长到4-5小时，牵开器就变得非常重要了。【1】

　　“撤拉钩，上牵开器。”【2】

　　卡维让护士从干净的手术器械包中拿出了膀胱牵开器，让赫曼和达米尔冈都腾出了双手参与手术，同时也不忘介绍道：

　　“如果诸位想要走精细化手术道路，可以尝试使用我开发的自动拉钩，它们能节省人力的不足。型号方面有好几种，平均一个售价在50-100克朗左右。”

　　直观的手术操作就是最好的演示【3】，比起之前说起的膀胱镜和导尿管，牵开器这种省去大量人力开支的东西更容易让人接受。

　　而且卡维让工厂准备的不只是腹腔牵开器，还有更小更适合颌面和眼部手术的钳状牵开器。【4】

　　“眼睑手术也有？”

　　“有，具体可以去器械厂询问，他们还支持三天无理由退货。但如果诸位想要呵呵，我觉得诸位应该不会为了这点小钱去做那些有违绅士体面的行为，毕竟菲利克斯先生已经为我提交了这方面的专利申请。”

　　卡维定住牵开器拉钩之间的距离，把话题拉回到了手术上：“刚才我和莫西埃老师已经大致清扫了腹膜后淋巴，只止血不处理那些淋巴管【5】。接下去要正式游离膀胱.”

　　扩大切口、维持良好术野、做好淋巴清扫以及对病灶的充分游离，这些都是把手术做精彩的重要组成部分。

　　不过对于根治性膀胱切除术，想要达到“精彩”的标准，要做的可能比其他肿瘤切除术更多，更困难。

　　因为病变位置的特殊性，膀胱紧挨着许多男性的重要器官组织。在这例手术被创造后的相当一段时间里，男性病人术后都或多或少地出现了几乎无法改善的bo起功能障碍。【6】

　　而埃德姆来自浪漫的法兰西，和保守的英国和奥地利不同，即使六十多岁高龄也依然对那方面有着非常高的要求。

　　如果没有考虑到这点，原本该救命的手术就会轻易扼杀掉他剩余的生活，手术精彩也就不复存在了，说不定还会被病人冠以“掐灭生活希望”的骂名。

　　这也是卡维推迟手术的重要原因之一。

　　“诸位之前一定想过我为什么要更改手术日期，报纸媒体把这件事儿宣传得天花乱坠，但其实原因很简单.”卡维仔细分离着膀胱和腹膜之间的结构，“那就是我当时的能力还无法达到埃德姆先生对手术的预期。”

　　明眼人都看得出来，卡维完全有能力直接做好膀胱切除，也完全有能力让病人同意原先的手术方案。

　　之所以推迟了那么多天，无非就是因为埃德姆的身份。他的身份决定了在手术选择上必须得让他满意，这样才有机会和法国人搞好关系。

　　虽然台上绝大多数奥地利人仍陷在七年前的战争之中，觉得法国是敌人，并且也都觉得躺在手术台上的法国佬对“健康”太过贪心。但现在奥地利在普奥战争上吃了亏，本着法奥友好靠普鲁士的原则也该拉拢法国。

　　这台手术让卡维承受着重压，但对于观众而言，更重要的还是卡维到底练习了什么东西。

　　“诊断是肿瘤，能活命就已经不错了，不知埃德姆先生还有什么要求？”

　　“在说这些之前，我还是想聊聊之前在战场遇到的一位伤兵。”考虑到众人对x功能知之甚少，卡维没有直接说理论，而是编了个例子，“那位伤兵屁股中了一枪，子弹穿过皮肤、脂肪、肌肉和直肠，停在了膀胱下方，紧贴着前列腺。”

　　“这个伤兵和今天的手术有关？”

　　“有关。”卡维简单略过了治疗过程，很快说出了结果，“我们花了两个多小时的时间帮他取出了子弹，缝合了直肠破裂口。手术成功，至少在我看来整体算得上满意。但在术后，他却遇到了一个相当麻烦的问题。”

　　“什么问题？”

　　卡维点点头：“很不幸，埃德姆先生要的就是这个功能，否则他连一刻都活不下去。”

　　“不愧是法兰西人”

　　“这里是外科学院，不是霍夫堡皇宫，我们还是应该把目光放在手术上，而不是那些讨人厌的政z话题。”

　　“对，穆萨医生说得没错，还是聊聊那个伤兵吧。术后出现障碍，会不会在手术之前就已经这样了？”

　　“显然不是，他对霍因茨街非常熟悉。”

　　“可能是子弹的枪伤打坏了某些重要的东西？”

　　“子弹弹道到膀胱后侧的直肠，并没有伤到前方。”

　　“那就是手术本身的创伤影响到了他的功能。”

　　“我也觉得是手术，所以这几天又重新复习了一遍盆腔的神经解剖，让我发现一件有意思的事情。”卡维慢慢剥离着膀胱顶部的腹膜，在莫西埃略显惊讶的目光下说道，“正常的bo起-射J-高C的过程，和膀胱、前列腺、精nang甚至尿道的存在都无关。”【7】

　　这句话的信息量巨大，以至于台上观众们都难以置信地张开嘴说不出半句话来。

　　“那和什么有关？”

　　“阴j海绵体，确切来说是控制它的神经。”

　　一台手术才刚开场没多久，卡维就抛出了好几个新观点，每一个都是对现有医学理论的更新改良和重大突破。而全场最惊讶的并非他们，而是站在卡维对面的莫西埃。

　　在过去的五天时间里，他几乎和这位年轻人形影不离。两个助手有时候还会回家休息，而他们则基本住在了医院里，连休息都是住的同一个房间，就为了彼此之间能随时交流手术上的细节。

　　莫西埃很茫然：他什么时候得出的这个理论了？

　　在前线？

　　还是在五天之前？

　　他有很多疑问，不过现在手术正在进行中，也不好突然去提问，只能跟着卡维继续处理膀胱。

　　分离出膀胱上血管和包裹了脐动脉的脐韧带，切断后，两人慢慢完成膀胱顶部的分离。然后将游离面顺着膀胱表面向下移动，逐渐暴露出膀胱后陷凹并切开此处腹膜。【8】

　　“这儿就是膀胱和直肠之间的间隙。”卡维先后用手术刀和剪刀做好此处的分离【9】，“真正影响整个过程的是神经束，而不是某个器官。所以那位伤兵虽然只损伤了直肠，但还是因为子弹和手术刀的原因失去了bo起功能。”

　　“卡维医生认为只要保留那些神经，就能防止出现bo起功能障碍？”

　　“对。”

　　“你有证据么？”