十九世纪就医指南 第354节

　　最后的手术日程板上用歪歪扭扭的法语写下了具体的手术内容和时间，挂在了剧场门口。

　　[8:30，11床剖腹探查，伊、塞、赫、达/杰、善]

　　[13:00，14床剖宫产，塞、杰、善]

　　[15:00，3床阑尾炎切除，塞、赫、杰]

　　[18:00，63床腹股沟疝，伊、达、善]

　　7点20分早会结束，7点50分几人查完病房，8点离开病房，同时叫上阿莫尔和卡莲做术前准备，8点30分准时手术开场。

　　病人是昨天来医院的，45岁男性，一直说肚子疼。按照卡维留下的腹部体检发现腹部右侧有大范围压痛，没有反跳痛和肌卫。初步诊断考虑是阑尾炎，但症状并不典型。

　　所以为了以防万一，他们选择剖腹谈查。

　　卡维不在的小半年里，手术剧场经营收入非常一般，大早上更是空荡荡的，没什么人。他们小心翼翼地先在阑尾麦氏点做稍大些的切口，马上就发现阑尾处有明显肿胀，还有一处明显破溃，要是再晚一步就有可能形成脓腔。

　　去除脓腔、切掉阑尾、做好断端包埋后，他们开始检查其他肠管。没有发现其他问题后便清洗腹腔，关腹。整个过程耗时2个半小时，流程本身倒是没什么问题，只是做得很粗糙，比起卡维的干净利落肯定有明显差距。

　　“换成我1个半小时就搞定了！”塞迪约将最后的缝合工作交给了赫曼，心里和伊格纳茨暗暗较劲，“你是不是退步了？以前你也算是一号人物，快刀的名头是不是得摘掉送给别人了？”

　　“你大概没看过卡维留下的要求吧。”

　　伊格纳茨摘掉口罩和帽子，受不了他爱挑毛病的习惯：“那么多流程要遵守，还要做好清洗缝合，每一步都不能漏。又不是当初做截肢，哪儿那么容易。再说了，病人又没什么大事儿。”

　　“还没事儿呢，他麻醉特别不敏感，中间醒了两次。”塞迪约继续发难，“要不是阿莫尔反应迅速，这台手术早泡汤了。”

　　两位昔日各霸一方的外科天才，从没想过会在同一家医院的同一张手术台上共事，主任级的自尊心不允许他们向对方妥协。

　　争吵起起落落，从中午一直闹到了下一台手术开场，是塞迪约真正意义上的第一台剖宫产。

　　到了下午，手术剧场里的人也渐渐多了起来，加上是塞迪约第一次上台做主刀，不少观众都想看看这位法国主宫医院外科主任的风采。

　　大主任毕竟是大主任，经验本就比年轻医生丰富，基本功扎实学技术就会显得特别快。塞迪约其实早就具备了做剖宫产手术的能力，只是一直都没机会罢了。这次的孕妇身体健康，也没别的并发症，剖宫产很快就被他拿下了。

　　唯一美中不足的大概就是缝合子宫时显得不够精致，或许对下一胎有些影响。

　　“要是我缝的话就不会这样，太影响维也纳人口发展了。而且我对时间也有要求，拖得太久对孕妇也不太好”

　　伊格纳茨对着记者的询问回呛了一句，不过塞迪约没功夫和他斗嘴，第三台阑尾炎接踵而至。

　　和第一台诊断不明不同，这台的诊断很明确。疼痛部位就在右下腹，有明显的压痛反跳痛，没有肌卫，体温一直处在较高的水平，所以诊断就是阑尾炎。

　　塞迪约不是第一次做阑尾炎手术了，在巴黎他就是阑尾炎切除的拥趸，做过不少。但手术风格要比卡维提倡的粗糙许多，甚至比刚才伊格纳茨还要粗糙，细节方面没办法细究。

　　但这些只和病人术后恢复有关，并不属于手术台。真正属于塞迪约的麻烦在于，阑尾找不到。

　　阑尾位置出现变异，除非是真正这方面的专家，否则想找到没那么容易。

　　于是，就和当初卡维帮忙伊格纳茨一样，伊格纳茨下场帮了塞迪约。当然过程不可能像卡维那么漂亮，两位主任在一个狭小的阑尾切口里掏了半个多小时，才好不容易找到了阑尾。

　　阑尾只有轻微的肿胀，周围也看不到脓苔，两人不禁怀疑术前诊断是不是出了问题。

　　这在平时临床工作中相当常见，术前和术后诊断有时候能相差十万八千里。19世纪缺乏影像学检查，这种差距只会更明显，而且还没有任何补救的办法。

　　除非再做一次开腹探查。

　　但手术做到这个地步，光找阑尾就花掉了一个多小时，看得台上观众非常烦躁，要是不切掉点什么似乎很难收场。

　　“切？”

　　毕竟不是自己的地盘，塞迪约有些犹豫：“可看上去这根阑尾形态和颜色都挺正常的。”

　　“手感不好。”伊格纳茨给自己找了个理由，“你摸摸看，是不是很硬？”

　　“废话，阑尾本来不就这样么？”

　　塞迪约还没来得说完悄悄话，伊格纳茨便一个转身，面对观众说道：“手术出现了些小小的意外，病人的阑尾藏得非常深。不过结果是好的，我们还是找到了这根藏匿在暗处的‘坏’阑尾。”

　　事已至此阑尾就算再干净，也得切掉，好在是个无用的脏器，两人少了些心理负担。

　　找到阑尾就算成功大半，不出半小时，手术就已经进入来关腹阶段。但不知是谁，还没等伊格纳茨宣布手术结束，便打破了周围的安静：“两位教授，难道已经准备关腹了么？”

第390章 386利弊 权衡 选择

　　卡维的突然出场让死气沉沉的现场气氛突然变得火热起来，人们议论纷纷，有些兴奋的会站起身向他挥手致意，再狂热些的就会喊个几声，更有个别早早架好照相机的记者开始疯狂抓拍。

　　卡维并没有批评两位大主任，反而在心里由衷地赞赏他们的决断，这也是他特意等到手术临近关腹才出现的原因。

　　19世纪外科存在太多的不确定性，麻醉的不稳定，生命体征监测过于简陋，急救药物几乎没有。每台手术都是在赌命丢骰子，区别就在于别人的骰面比较少，大凶多，卡维这儿骰面比较多，而大凶特别少。

　　经典的转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛非常明显，这在卡维的诊断说明里写的很明确，就是阑尾的典型症状。

　　每个人体感不同，阑尾炎有可能症状不典型，这很正常，因此产生的诊断出错也是常有的事儿。可在症状如此典型的情况下，难道诊断还会出错？

　　这是两位主任现在面对的主要问题。

　　他们当然知道很有可能不是阑尾炎，很有可能还有别的问题存在。他们的外科技术已属当代顶尖，处理手段比绝大多数医生都要强悍，可仍然担心长时间手术带来的副作用。

　　而开腹，作为现代医学急救的常用外科手段，在当时却相当危险。即使现在有了术中补液，有了足够的腹腔解剖知识，有了抗生素的简易替代品，他们还是没有把握，怕出问题。

　　和之前没有明确诊断的开腹探查不同，这台手术写了明确的诊断。

　　在完全公开的场合，做一台明确诊断的手术，如果术中出现问题扩大了切口去寻找原因，最后找到也就罢了，要是没找到，对自己和医院都是极掉面子的事儿。如果在扩大切口后，没能控制住手术进程，病人最后死在了手术台上，那就更麻烦了。

　　这是医疗教育和时代背景所决定的，想要手术数据，想要维持自己的名声，想要病人存活得久一些，就得舍掉求知欲。

　　可能腹痛只是一过性的，可能引起腹痛的原因会自行消除，可能术后腹痛就消失了，可能还可以求助于内科，可能腹痛真的是阑尾造成的.

　　越是有这种逃避式的幻想，他们就越不敢寻找另一个可能“不存在的”病因。所以经常互呛的两人在权衡利弊后决定出奇地一致，快速切掉“诊断明确”的阑尾，选择关腹。

　　卡维当然知道他们的心思，也知道他们这么做并不全为了自己。

　　向外界真正传达这份认识显然比直接完成手术要难得多，你永远不知道有多少没有任何医疗知识的人会站在道德高地进行肆无忌惮的道德输出。与其越弄越糟，还不如草草结束，等术后再做总结，走一步看一步。

　　他特意等到了切掉阑尾后才出现，一来是肯定了他们切掉阑尾的做法，给一個台阶下，二来也是因为有能发现病因的底气。

　　“说说病人的情况吧。”卡维穿着新的黑色大衣，缓缓走下台阶，“有转移性右下腹痛么？”

　　“有，前天晚上腹部开始疼痛，昨天中午来的医院，疼痛渐渐转移到右下腹。”伊格纳茨解释道，“我检查过，右下腹有压痛，尤其麦氏的压痛最为剧烈。”

　　“能确定麦氏点压痛非常明显？”

　　“当然！”

　　卡维点点头，对远处的护士招招手，同时脱掉了大衣，边走边问道：“有呕吐么？”

　　“没有。”

　　“腹泻呢？”

　　“也没有。”

　　“问过外伤史么？”

　　“问过，并没有。”

　　“暴饮暴食呢？比如在酒馆，在路边餐厅和朋友狂欢一夜。”

　　“也问过了，没有。”

　　能问到这种程度已经好过了99%的医生，卡维相当满意。

　　卡维走下了台阶，把衣服交给了迎上前的护士，换来了干净的皮裙和口罩，然后走向洗手池：“你们有没有仔细探查过腹腔？我意思是在现有切口下进行探查。”

　　在现有切口下探查？就这不足10cm的切口？

　　伊格纳茨免不了看了眼一助位置的塞迪约，得到的回答只有摇头。当他想让原本从二助换到三助的杰克下台，自己让出主刀位置的时候，卡维忽然说道：“别啊，我又没说我要上台。”

　　“啊？你不上台你洗手干嘛？”

　　“我就看看。”

　　卡维指着手术台上的病人，别看着我，看病人，看切口，看里面的肠子，以及维系肠子的网膜：“看看冲洗腹腔的时候有没有出血？看看网膜有没有水肿？”

　　关腹之前的冲洗是常规操作，主要为了去掉留在腹腔内的血块，也为了排除藏在暗处的出血点。卡维的冲洗没有规定量，唯一标准是抽吸出来的冲洗液不能是血性的，也就是只要肉眼看到红色，哪怕是极淡的红色，也得再来一遍。

　　这在干净水资源极其匮乏的19世纪相当奢侈，每一盆清水都经过沉淀、过滤、烧煮、冷却，都是人力付出，他们自然是能省就省。

　　“看看抽吸瓶。”卡维用脚尖指向他们身后的瓶子，“有没有血？”

　　塞迪约点头道：“有。”

　　伊格纳茨还想辩解一下：“是很淡的红色.”

　　“扩大切口吧。”卡维将搓满肥皂的双手，又用小毛刷来回刷了一遍，“赶紧的啊，别看我，我说了我不上台。”

　　伊格纳茨接过卡莲早已递来的手术刀，沿着麦氏点切口上端继续向上腹部延长切口：“由于阑尾肿胀并不明显，冲洗液泛红考虑有活动性出血，怀疑还有其他病变的可能，现在进行切口延长。”

　　趁着他们延长切口的间隙，卡维边洗手边向观众解释道：“病人的阑尾炎是肯定的，只是并非急性，而是慢性。这种慢性炎症+经典阑尾炎的症状成功误导了我们，事实上病人的情况和术前诊断完全不同。”

　　话音刚落，也就是扩开切口的一刹那，台上四人都倒吸了口凉气。

　　残留在腹腔内的液体已经被染红，在稍稍远离回盲部的地方发现有大网膜黏连，而且有明显淤血水肿。

　　“这是什么情况？”

　　“大网膜扭转，可能伴有大网膜发育不良。”卡维洗掉了手上的肥皂沫，解释道，“算是比较罕见的情况，但因为症状和阑尾炎极其相似，我记得很清楚。那还是在很久以前的伦巴第.”

　　解释自然还是原来那套。

　　他和他的父亲解剖了一位手术成功但术后腹痛加剧致死的病人，最后发现是大网膜扭转、梗阻、坏死导致的腹膜炎，术前诊断的发炎阑尾并没有出现明显的异常。

　　“这种情况很少见，但如果真的出现了，就需要高度怀疑大网膜出了问题。”卡维解释了一通，把手捞出水面，擦干后戴上手套，然后插在皮裙前面的小口袋里，“伊格纳茨老师，接下去怎么办？”

　　“扭转带来了严重的血管堵塞，这片肿胀的大网膜都不能要了。”伊格纳茨说道，“切掉大网膜就行。”

　　处理坏死大网膜要比处理肠管容易得多，仔细分离好因炎症产生的黏连，然后阻断血管，切掉坏死组织就行。

　　半个多小时后，手术结束。

　　卡维在旁看了半个多小时，没有任何动手的意思。这成功吸引了不少人的注意，至少比切网膜的手术要有意思许多。

　　“我洗手是为下个病人。”卡维在手术结束后才给出解释。

　　下个病人？

　　那个腹股沟疝？诊断不是很明确么，也有问题？

　　伊格纳茨又双叒叕看向了塞迪约，脑子里疯狂滑过病人的各种情况，然后想从这位主宫医院大主任的眼神里看到一些提示。可惜塞迪约知道的不比他多，只是在那儿微微摇头。

　　“我之前去过准备病房，做了检查。”卡维让杰克做最后的缝合工作，把两位主任叫下了台，“聊聊吧。”

　　伊格纳茨一改常态，马上汇报起了病史：“老年男性，63岁，主诉是腹痛3天，没有排气排便。问了病史，可那是个捷克人，而且还有很重的方言口音，就连家属也只能听个大概。问来问去就知道腹痛，以及腹股沟疝的病史超过了7年。”