十九世纪就医指南 第404节

　　“这”

　　“准备好剪刀和清水。”卡维让两个护士直接去锅炉房，“你们两个让锅炉房继续烧水，有了就搬过来放进水池子里，今天要用很多很多清水。”

　　“好。”

　　卡维修建掉不少皮肤和脂肪组织，然后用组织钳拉起一小块断开的肌肉，“颜色看着还不错，可惜没有收缩性和韧性。我们试着切开看看有没有出血”

　　兰德雷斯嘴里不停在抱怨卡维来得晚，但每当卡维讲话时又会主动安静下来好好听着，生怕漏掉细节。

　　自从卡维推广术前消毒技术以来，兰德雷斯和塞迪约都越来越在意术前准备工作。在卡维的消毒理念里，清创作为避免组织感染的必要术前操作，肯定重要。而在这个相当重要的步骤上，兰德雷斯发现自己和卡维在原则上还是出现了分歧。

　　卡维的处理原则更像是一台高速运转的资本机器，比他之前的方法要无情得多。任何不能用的组织全要舍弃，就像企业家抛弃失去劳动力的工人一样毫不犹豫。

　　“神经还好，断开的血管也结扎掉了。”

　　卡维见表面基本干净后，反其道而行，用手术刀进一步扩大了伤口：“德文克先生遭受的是高速伤，胫骨断端还算干净，也没有太多碎裂的骨质和污染，要不然就得把骨头截掉一部分才能完全避免感染。拿生理盐水和亚甲蓝过来！”

　　几番冲洗后，器械的消毒也做得差不多了。

　　卡维先是拿出了一个胫骨固定夹具，松开后放在一旁，由霍姆斯和阿尔巴兰负责进行胫骨复位：“我需要先稳定住骨折断端，然后做器械固定。”

　　“我好像听人说起过。”不知何时兰德雷斯已经重新换好了衣服，手术三件套也穿戴齐备来到手术台边，“当时用的木质螺钉，后来效果并不好。”

　　“木质容易扭曲断裂，人体肌肉力量还是相当强的。”卡维说道，“先做复位吧。”

　　骨折复位是非常耗费体力的工作，现代外科有跟骨牵引器做牵引复位，19世纪肯定没这个条件，只有靠人力。霍姆斯站在德文克的患肢远端，阿尔巴兰跳上手术台，抱紧大腿。两人一前一后一起用力，将错位的骨折断端对齐。中间固定则由卡维和兰德雷斯一起负责，咬合住骨干拧紧螺丝即可。

　　[左右大家换位思考下，德文克是右腿]

　　“设计得相当不错啊，可以用来在复位后稳定骨折的断端，防止再次移位。”兰德雷斯不得不佩服，“这东西也在你的手术图谱里么？”

　　“图谱？什么图谱？”卡维能想到的就是放在维也纳家里那几本，“哦，没有，我图谱上只画做过的手术，开放性骨折一直都没机会（做）尝试呢。”

　　兰德雷斯心里平衡了不少：“看你这个架势，接下去是要在整根胫骨上打钢针？”

　　“没错。”

　　在固定完骨折断端后，卡维放弃了原本的伤口，改为寻找安全的进针区域。他先用笔在胫骨近段画出入针点，位置选择在前内侧进第一针：“这个平面腓总神经在腓骨头后方绕行至前方，我们用固定针头时，选择胫骨前方和髌韧带两侧避开血管神经即可。”

　　[蓝色箭头范围内为安全区]

　　第二针卡维选在了胫骨近端1/3处，胫骨结节以下：“选择这里并不是因为这里进针选择多，而是因为软组织覆盖少，减少钻入针头后引起的感染和渗液，也会减少肌肉收缩时牵拉产生的疼痛。”

　　“接着是骨干区”

　　“等等。”卡维大胆夸张的做法让兰德雷斯有些后怕，“你准备往这根断了的骨头里打进去多少钢钉？”

　　“预计要打四根，如果固定不满意可能还得追加好几根。”卡维把自己对手术成功率的自信心丢给了从未有过的动物实验，“我之前做过好几次试验，都挺成功的。”

　　兰德雷斯有些疑惑：“那要是不成功呢？”

　　“不成功还不简单？”卡维向下找到了固定夹具两边的骨头：“截肢咯，反正你本来就想截掉的吧，等我试完这套东西再截不迟。”

第446章 442亡者的来信

　　翻开外科的历史画卷，骨科的治疗方法是最具跳跃性的。

　　从公元前的普通外敷包裹，到公元100多年的牵引治疗，再到19世纪初的石膏固定修复，然后进入19世纪末开始慢慢利用外来物实现骨缝合、骨铆接、骨复位和固定。

　　在反复尝试和利用中，这些外来物的材质也有不同程度地发展。

　　最开始的选择是木质铆钉，很快就被放弃了。之后选择其他动物的骨骼和象牙做连接，同样因为质地不够坚硬被放弃。直到一战开始，金属成为了公认的最佳选择，螺钉、接骨板和髓内钉的内固定也成为了治疗骨折的重要手段。

　　[髓内钉锁定模式图，髓内钉打入骨髓腔，上下用螺钉进行锁定]

　　确定了金属，材质上也有了进一步的发展，银、铝、铁、铜、钢都相继成为了制作髓内钉和固定螺钉的重要材料。但是限于当时金属材料相容性差，容易发生电解和腐蚀，造成固定松动，难以达到固定效果。

　　直到不锈钢进入骨科医生的视野，再然后便是钛合金的天下了.

　　卡维手里肯定没有不锈钢，也不是太懂不锈钢怎么来的。他能用的只有拉斯洛名下钢铁公司提供的普通钢材，不管是什么材质，总比那些普通金属要强，先用了再说。

　　撇开材质上的缺点，卡维还是有相当大优势的。

　　先发展起来的内固定在处理闭合性骨折时有一定的优势，但在开放性骨折面前，缺点则被放大了。

　　髓内钉会引起炎症反应，让本就受到污染的创面变得雪上加霜。接骨板和螺钉能加速骨骼愈合，但内固定需要缝入皮下，材质方面并不合格。在多方考虑后，卡维还是选择了外固定。

　　当然了，在其他人的眼里，不管内外固定的理念都非常超前，视觉上的冲击恐怕要比剖宫产还大。

　　“胫骨中段.”卡维停了手，看向刚做好复位的两个年轻人，“刚才我已经说了进针时的要点，主要就是避开血管神经。现在问题来了，到了胫骨中段，哪些是需要避开的？进针角度又该如何呢？”

　　霍姆斯和阿尔巴兰纷纷看向德文克的右小腿，一时间不知道怎么回答。

　　霍姆斯是内科医生，学过解剖但在内科上花费了太多精力，解剖结构早就忘了。阿尔巴兰则是把心思全花在了腹部手术上，对四肢的了解仅限于截肢。

　　截肢并不需要特地去背复杂的解剖结构，分离到哪儿就处理哪儿，血管破了大不了出点血，用更为豪迈的缝合线结扎就行，最后留下一片肌皮瓣做包裹，截肢就完成了。

　　卡维的手术属于现代外科，看上去用了夸张的金属器械，但操作上更精细，也更需要全面的解剖知识。因为错一点就会引起连锁反应，造成严重后遗症。

　　“不知道？”

　　卡维有些失望，侧过脑袋看了眼兰德雷斯。这不是在问他解剖结构，因为他知道兰德雷斯肯定知道小腿血管神经的走行分布，不然没可能坐上外科主任的位子。

　　他只是用眼神在感慨，现在的主宫医院外科缺乏年轻人才。

　　“你看我干嘛。”兰德雷斯说着也摸向了复位后的胫骨，“年轻人需要历练，他们没经历过这种手术自然对解剖关系不了解。”

　　“我看你挺了解的。”

　　“我经历过战争，不一样.”

　　兰德雷斯学习速度非常快，马上就发现没办法按照卡维刚才的角度对胫骨中断做穿刺：“你这不对吧，角度有问题，如果从相同的角度钻入的话，一旦穿过胫骨后方皮质就会影响血管神经。骨干可是长骨最细的位置，很容易”

　　[胫骨中段只有内侧和前外侧两个方向可以避开血管神经，红色虚线方向进针会有损伤腓深神经和胫前血管的风险]

　　“我知道。”卡维略过了骨折端，“我也没说要在这里入针啊。”

　　“那你问什么.”

　　“问问而已。”

　　卡维平时不怎么提问，这次是发现了霍姆斯心里的想法，这才试着问问。可惜内科转外科没那么容易，他还需要历练。至于阿尔巴兰，就像兰德雷斯说的，他只是一个刚工作没两年的新手，背解剖名词和熟练掌握并运用还是有差别的，也算情有可原。

　　第三第四两个进针点都被卡维设置在了胫骨远端。

　　“这个地方不错。”兰德雷斯看卡维挑中的平面位置，说道，“正前方和内侧都会遇到血管神经，前内侧正好可以进针。”

　　卡维标定位置，让人找来了两个垫子。一个用来点在德文克的右半片屁股下面，抬高右腿整体高度。另一个放在德文克的右脚踝下方，可以暴露更多的空间。

　　卡维没有说话，兰德雷斯和阿尔巴兰可能是见多了，也没说什么，只是照做而已。但霍姆斯却表现出了极强的求知欲：“卡维医生，这么做是不是为了避免操作时碰到他的左腿？”

　　“嗯，算是吧。”卡维抬头看了他一眼，顺势又问道，“还有呢？”

　　“还有.”

　　怎么刚回答就反问了？

　　霍姆斯思绪有些乱，从上一次观看卡维手术就觉得他非常非常“成熟”。所谓的成熟不是那种靠短时间训练出来的为人处事的能力，而是长时间身份上和技术上的自信积累出来的态度。

　　就刚才短短几秒，一答一问间，卡维就完成了转场。动作语气非常丝滑，仿佛助手的提问和接下去的反问都是他早就准备好的。

　　霍姆斯知道这不可能，手术台和病床边的即兴提问是上级医生海量的工作堆出来的，是一种条件反射。在纽约，他有幸体验过几次，但都没办法和今天相提并论。

　　卡维就像个在手术台边工作了几十年带了无数学生的老医生，对所有情况都掌控自如

　　“嗯？走神了？怎么不说话？”卡维用钢针敲了敲霍姆斯的手背，“说话！！！”

　　“啊！对不起！”霍姆斯连忙道歉，“卡维医生这么做是为了能从各个角度处理患肢，如果有需要的话，也可以从其他角度插入钢针。只不过”

　　“只不过什么？”

　　“我不太清楚钢针的具体用法，所以是瞎猜的。”

　　卡维这次没看他，而是用手术刀切开了胫骨结节前方的皮肤，然后用拉钩牵开皮肤：“来，帮忙拉钩！”

　　外科的每一个操作都能影响手术效果，只是单纯的切开皮肤和皮下组织分离就已经是外固定过程中重要一环了：“切开皮肤后，我们要做分离直到胫骨表面给我骨膜起子

　　骨表面有一层骨膜，需要用骨膜起子掀开骨膜，最大限度将周围软组织扫荡干净，防止钢针钻入时引起软组织卷绕坏死。坏死就意味着感染，这是手术最大的敌人。”

　　单是一次拉钩就让霍姆斯受益良多，之后的钻孔和置入钢针就更是大开眼界了。他感觉要是自己没来巴黎，恐怕这辈子都见不到这样的手术场景。

　　当然整台手术中最兴奋的还是坐在观众席的威尔士亲王。

　　从卡维掏出整整两箱奇形怪状的钢制器械开始，他就已经有些迫不及待了，不停地和利顿子爵讨论治疗方法：“你也做过急救员，我们伦敦的开放性骨折是怎么治的？”

　　“当然是截肢。”

　　利顿两眼直勾勾地看着手术台，说道：“上次和我们一起去打猎的凯尔斯男爵，你应该还记得吧。他不慎从马上掉下山坡，脚和这个家伙一样断了，骨头外露，当晚就被一个刚毕业没几个月的医生切掉了。”

　　“额，对，是有这么一回事。”伯蒂想起了那个家伙，“以后可以吹嘘是上了战场才这样的。”

　　“可问题是我们很久没打仗了。”

　　“那也可以是英雄救美嘛.”

　　伯蒂看着卡维将一根钢针用T形手柄拧进骨头里，就会感同身受般绷紧肌肉：“这种操作看上去并不难嘛，我感觉我也能做。”

　　要不是利顿连忙拉住他的衬衣，伯蒂已经站起身要求卡维放他下去帮忙了：“亲王殿下，不要这样，这里是手术剧场不是维多利亚女王的鸟园子。”

　　“啊？你在说什么呢，我只是想下去看得仔细些罢了。”

　　利顿可太了解他了，根本不信这套：“这是见证创伤修复的奇迹时刻，就像您当初回绝威尼西亚小姐时说的，‘手术期间打扰他们很不礼貌，更是在给卡维医生出难题。’亲王殿下那么聪明，肯定还记得吧。”

　　“啊这.好吧好吧，我留在这儿总行了吧。”

　　伯蒂听懂了他的意思，仿佛被突然收走了玩具的孩子，哭闹两声发现没用后一刻都来不及悲伤，很快就想到了别的事情：“提起威尼西亚.要是她在这里就好了。”

　　“嗯？”利顿心里一惊，以为伯蒂又要去找那个放荡的女人，连忙提醒道，“你不是前几天刚和她划清界限么？而且据我所知她昨晚上才刚和拿三见过面。”

　　“你想什么呢等等，拿三那老家伙还有精力？算了，这都不重要。”伯蒂很快否认了他的猜测，“我只是想要她那台照相机而已，她可太喜欢拍照了.”

　　两人闲聊的功夫，卡维已经打入两根钢针，这台外固定手术慢慢进入最后收尾阶段。

　　卡维在胫骨近端和远端两根钢钉上放置了金属关节套，向里面插入支撑套杆，拧紧螺母做了简单的固定：“先放开固定夹吧。”

　　“现在放开？”

　　“嗯，放开吧，夹得太久对骨骼不是什么好事，而且已经有些移位了。”

　　夹具终究只是夹具，并不是真正的牵引工具，夹取面难免发生打滑。卡维用手挡着套杆和伤口，看着阿尔巴兰和霍姆斯撤走夹具，德文克的胫骨又发生了些许移位。

　　不过因为套杆做了固定，移位程度远没有手术前那么夸张，还在可以接受的范围内。

　　卡维按照之前做的标记又往胫骨骨干打入两根钢针，然后在第二次牵引下，松开螺母，以套杆套筒关节作引导，逐渐牵引固定，取得大致复位。