十九世纪就医指南 第417节

　　更换位置后，在用线锯切开颅骨时，也必须要当心穿过颅孔时触碰到上矢状窦。这也就是为什么在做中央颅孔时，在避开上矢状窦的同时又要尽量靠近正中线的原因。

　　因为一旦过分偏移正中线，穿入其中的导板就很容易插入上矢状窦中，引起猛烈出血。

　　在掀开了硬脑膜进入硬脑膜下间隙做漏口探查之前，我们还需要离断结扎上矢状窦.这是一处贴合在硬脑膜下方的静脉窦，处理时需要格外小心。”

　　在上矢状窦下方稍作游离，然后用两把最小的止血钳夹闭静脉窦，然后用手术刀从下向上挑开，肠线缝扎。

　　“结扎完上矢状窦，我们还需要处理暴露在外的额窦。这里更多是骨孔和破裂的额窦黏膜，缺口非常大，使用缝合是不可能的，灼烫也不可能，需要使用一种全新的东西。”

　　卡维看向门外，之间两位实习生正捧着个鱼缸，小心翼翼地往这里走：“霍姆斯，换下衣服去帮忙接一下，把水缸放在准备区就行，别靠近这里。对，好，慢点.行了！”

　　卡维放下手里的工具，抬头看向疑惑的观众席，清了清嗓子说道：“下面由我来隆重介绍今天手术真正的主角，是奥斯曼外交官哈坎·梅里拉尔先生热情推荐的，来自红海的大自然馈赠.阿拉伯湾鲇鱼。”

第462章 458焦灼

　　医学中绝大多数“窦”的含义是空腔，与鼻腔相连的鼻窦由额窦、筛窦、蝶窦和上颌窦一起组成，里面充满了空气，是最常见的空腔。

　　而上矢状窦里的“窦”则代表了静脉扩大后向脑裂内伸入并折叠形成的结构，管腔不规则，管壁结构也不典型，主要用于回收血液，防止静脉血回流。它里面充满了静脉血，实际上也是一种空腔。

　　额窦位于额骨内板与外板之间，是一对内壁附有黏膜的含气倒三角形空腔，通过鼻额管和鼻腔相通，额窦黏膜产生的分泌物可阻止细菌的入侵。

　　额窦大小各异，在靠近眉弓的位置切开额骨，很容易直接切开额窦。切开额窦后，空腔直接接触空气，骨质遭到破坏，黏膜内环境发生剧烈变化，术后极易发生感染。

　　常规开颅切开额窦后，需要对开放的额窦进行封堵，可以填充骨质骨腊，或者用明胶海绵封闭黏膜。如果有显微镜和适配的缝合针线，还能剥下带蒂的骨膜瓣对黏膜做细致修补。

　　可惜卡维手里没有专业的外科显微镜，普通的肠线和缝合针也不足以做这种操作。

　　退而求其次，能选的只有前两种。

　　骨质填充是比较传统的做法，步骤简单，材料现取现用。卡维年轻时一直在用，在老元帅的脊椎上也试过。脊椎原本就不是空腔，只要填充的骨质够干净就没有感染的副作用。

　　额窦则不同。

　　骨质对额窦黏膜来说是异物，用骨质封堵容易刺激黏膜引起炎症，术后感染几率肯定比不封堵来得低。只不过放在消毒非常完备的现代也能有接近15%的发生率，这种效果实在不能让人满意。

　　后者则摒弃了骨质，选择明胶海绵，可以做单纯的黏膜封闭，效果就好多了。但明胶海绵是一种合成化合物，是由胶原蛋白水解产生的明胶与其他合成材料制作而成的海绵过滤体。依据合成材料性质，明胶海绵被细分成了许多种类。医用明胶海绵主要用于止血、粘合组织和空腔填塞，防止创面感染。

　　费舍尔身体情况欠佳，如果做骨质填充，步骤简单材料也容易获得，只是术后感染几率肯定比其他人高。选择后者的话，粘合黏膜用的明胶海绵是个难题。19世纪的化学远没有那么强悍，想用上明胶海绵就得自己去造，这对卡维来说实在太难了。

　　他能讲清楚明胶海绵是什么，因为就和之前的头皮夹一样，急诊外科一直在用，但他根本不知道这玩意儿是怎么来的。

　　他只是临床外科医生，只负责处理临床问题，生物、化学、物理，甚至和医学有相当关系的微生物都不是他的专业领域。

　　但作为临床外科，尤其是大三甲的急诊外科，打的都是惨烈的遭遇战，随机应变是基本功。遇到缺少材料的情况，身边有什么就用什么，只要对病人有利，什么都得用上。

　　现在手里没有明胶海绵，也无法复刻这种材料，那就只能寻找替代品。

　　卡维找过许多材料的替代品，巴黎世博会集齐了全世界最优质最前沿的科技和商品，给了他很多选择，这缸鱼就是其中之一。

　　“鲇鱼，应该是亚洲很常见的一类水产物种了，这几条主要栖息在阿拉伯湾泥滩区域。和其他同类鲇鱼类似，它的胸鳍各有一根攻击性尖刺，面对敌人时会毫不犹豫地扎上去。”

　　卡维看了眼玻璃缸里的三条鲇鱼，一边解释着鲇鱼的特性，一边指着器械盘里的骨膜剥离子，对护士招招手，开始处理额窦内部的黏膜：“不过今天我要用的并不是鲇鱼的身体或者尖刺，而是覆盖在它体表的一层厚厚的黏液。”

　　观众席再一次躁动了起来，许多人提笔埋头记下这段话。只不过对于专攻临床医学的医生们，别说写了，就连“阿拉伯湾鲇鱼”这个拉丁文学名都没听懂。

　　只是走个过场的大学动植物学，还没有严格到要把所有拉丁文学名都背下来的地步。

　　众人面面相觑，有些人索性就用普通地名+自认为的鱼名组合的写法，比如“阿拉伯湾梭鱼”、“阿拉伯泥鱼”、“阿拉伯刺鱼”。有些人连栖息于“阿拉伯湾”里的“阿拉伯”地名都没怎么听说过，就直接写了“带刺的鱼”或者“颇有攻击性的鱼”。

　　甚至还有些人连这种特征都懒得写了，就标记颜色或者主观感受，比如“一种黑鱼”、“难看的鱼”，然后用速写把鱼的大概样子描绘下来。

　　这种情况持续到卡维的解释告一段落，这才有人举手提问：“卡维医生，刚才那个是什么鱼来着？”

　　卡维没有明白这人举手的意思，只以为是自己没说清楚，便又大声说了一遍：“阿拉伯湾鲇鱼。”

　　“我们.”举手那人不好意思地说道，“我们不知道它的学名该怎么拼写。”

　　“哦，原来是这样。”卡维环视了周围，发现有不少人也有同样的困惑，便解释道，“学名是‘Arius thallasinus’，Arius是鲇鱼属，后面的thallasinus是词根，其实我也是听了那位奥斯曼自然学家介绍之后才知道的。”

　　见卡维如此谦虚，还回答了提问，很多人便又开始了：“您是如何知道它能粘合黏膜的？”

　　“是啊，如此偏门的材料，还是鱼皮上的黏液，简直太神奇了！”

　　卡维早早给自己编好了理由：“是和奥斯曼外交官闲谈的时候聊起的，说我的手术能让病人的伤口变得像阿拉伯湾鲇鱼的鱼皮一样容易愈合，非常神奇。

　　事实上，这种鱼在遭到攻击时就会分泌这种黏液，帮助伤口快速愈合，当地有些渔民会把这种黏液涂在自己的伤口上，愈合速度会快上一倍。不过我今天要用的不仅仅是它的加速愈合的特性，而是它的止血能力，以及粘着性。”

　　说罢霍姆斯便在他的指挥下，换上另一副布手套把鱼捞了上来：“体表确实滑滑的，接下去该怎么办？”

　　“抓住鱼头，用干净的小刀把这层黏附在它体表的黏液刮下来。”卡维解释道，“刮的时候一定要注意鱼鳍，千万别被扎到了。”

　　霍姆斯也在野外打过猎捕过鱼，解剖都不在话下：“放心，这可比掌握合金镊子的温度要简单多了！再说了，一根尖刺而已，扎”

　　“刺有毒。”

　　“.到也就扎到了，又不会嗯？”

　　霍姆斯一时没反应过来，观众席也没反应过来，但整个剧场里的人都把目光放在了唯一在动的那条鲇鱼身上。那条被霍姆斯死死捏在手里的鲇鱼，正不停甩动着滑溜的身子，两侧胸鳍反复拍打着手套，发出“啪啪啪”的清脆响声。

　　“啊？？！”霍姆斯急了，手一松，鱼又掉回了水缸里：“有毒？”

　　卡维解释道：“尖刺连通着毒腺，会产生一种给红海和阿拉伯湾渔民带来许多痛苦的毒液。它们会造成长期疼痛、组织水肿、局部肌肉痉挛，严重的可能引起瘫痪和坏疽不是，你把它丢回去干嘛？”

　　中毒症状一个个往外蹦，说得霍姆斯整个人都不好了。

　　“喂，想什么呢？赶紧刮啊！”卡维催促道，“再等下去，黏膜都要折叠好了，没有黏液我怎么做封堵？”

　　霍姆斯有些纠结，但这种念头只是一闪而过，很快就被他克服了。

　　因为眼前的鲇鱼很有可能颠覆如今的伤口愈合理论，彻底改写创伤处理原则。如此历史性的时刻，他不做后面有的是人做，谁都想成为第一个刮鱼皮的人。

　　别说佩昂、阿尔巴兰，就连观众席上许许多多的其他医生都想下场帮忙，当然也包括他身后好几双眼睛。那些实习生早就看他不舒服了，要不是霍姆斯前些天横插一脚进了外科工作，这些准备程序都该是他们来做的。

　　鱼皮上的黏液并没有卡维想象的那么多，连着刮了3条鱼才凑齐10g。量不多，但省着点用勉强还是够了。

　　“以1:1的比例和生理盐水混合。”卡维已经关闭了一侧额窦，开始处理另一侧，“反复震荡5分钟后静置沉淀，把清液去掉，留下的缓慢加热去掉多余的水分。”

　　“好。”

　　“记住是缓慢加热，边加热边搅拌，我手里一共就三条鱼，别给我烧糊了。”

　　总之，整个简陋的制备过程算是有惊无险地完成了。如果时间没那么紧的话，卡维还想多做几次过滤，把杂质滤干净。如果黏液量够多的话，可以用酒精和石炭酸洗一下，做个彻底消毒，把变了性的蛋白质去掉，残留下的再做成凝胶。

　　可惜，这些步骤都没有，只能用缓慢加热来尽可能去掉微生物。

　　毕竟是土法制备，做不到完全干净，在做额窦填充时，还需要考虑填充量，不然里面残留的少量异物也会刺激黏膜。但不管怎么说，总比骨质填充要好不少。

　　“额窦封闭完成，比预想时间慢了些，接下去要.”

　　卡维刚想让阿尔巴兰给费舍尔续上乙醚，谁知费舍尔竟然动了起来，比乙醚常规持续麻醉时间短了10分钟：“按住他的手脚，赶紧给他吸上乙醚！”

　　虽然话这么说，可场内的佩昂和兰德雷斯手里都拿着东西，难免反应不及。也就只有卡维第一时间用纱布挡住硬脑膜，然后拦下了他抬起来的右手：“看来乙醚对车夫先生的作用力要比其他人弱一些，我们要抓紧时间了。”

　　五分钟后，乱动的费舍尔终于又一次安静了下来。

　　“我之前就说了，蛛网膜下腔注入亚甲蓝是为了确定破口的位置，从而找到合适的开颅入路。切开硬脑膜是为了能在硬膜下找到与脑组织黏连的硬脑膜缺损部，从而真正意义上定位脑脊液漏的缺口。”

　　卡维又将整个手术最关键的两个步骤又解释了一遍，然后轻轻掀开硬脑膜，再一次暴露脑组织额叶：“现在就到了最关键的时候，给我缝合针线。”

　　他在额窦下方硬脑膜瓣的内侧面进针，以一定的张力，将其牵拉后缝合固定在手术铺巾上：“在悬吊脑膜时也会有出血，这时就不能用灼烫的手法来止血了，而是用最薄的棉片垫在脑膜下方，防止血液进入硬膜下。”

　　待固定完脑膜，保证术野足够的前提下，再用脑压板轻轻向下挤压脑组织，尽可能暴露前方间隙，寻找漏口：“动作要轻柔，虽然有蛛网膜软脑膜的保护，挤压脑组织本身还是会对它产生影响。所以探查速度一定要快.”

　　然而就在这时，离第三次乙醚摄入才刚过去二十分钟，费舍尔的身体竟然又情不自禁地动了起来。

　　兰德雷斯和佩昂这次反应快了许多，第一时间压住了他的手脚。现在还远没有到清醒的时候，卡维顿觉不妙，不过手术到了这一步，现在选择放弃，之前做的所有努力全部白费。

　　“这是怎么了？”

　　“是癫痫，可能是触碰造成的，也可能是挤压升高了颅内压。”卡维没有放弃，选择继续探查，“血压心率怎么样？”

　　“五分钟前的血压有偏高，159/74，心率95。”

　　卡维点点头：“给我压住了！”

　　“嗯。”

　　费舍尔仍在抽搐，卡维的脑压板也在进一步下压。术野中确实暴露出了不少硬膜下间隙，卡维也确实看到了脑组织和硬膜之间的黏连。只不过因为感染，黏连的范围比他想象中要大上许多。

　　这时按照之前的手术计划，需要往费舍尔的鼻腔靠近筛板的位置反向注入亚甲蓝，靠着染料渗漏可以看清漏口。

　　只不过已经有过一次休克，亚甲蓝没办法再用了，至少卡维不敢再冒险。

　　现在他基本确定了漏口的大致范围，轻轻抽走了脑压板，将脑组织恢复到原来的样子。因为脑组织回弹，费舍尔的四肢也停下了抽搐动作。

　　“诸位，刚才我做了硬膜下探查，黏连非常严重，漏口的大致范围已经找到了，但具体位置仍然需要做硬膜外探查。也就是将额窦后方的硬脑膜进一步分离，然后向下翻转，彻底暴露颅底骨折，找到漏口再做修补。”

　　卡维将悬吊在前方的缝合线放到了后方，动作轻柔，语气却变得愈发沉重：“但刚才的癫痫告诉我们，向下按压脑组织会摧毁费舍尔的神经中枢，可能没机会做细致的探查了。”

　　没办法做细致探查？

　　那还怎么找到正确的漏口？

　　找不到真正的漏口又怎么去补？

　　顿时，在场不少人的脑子里跳出了“手术失败”这句和卡维毫无关系的话。在手术平均死亡率高达20-30%的19世纪，手术失败是一件再正常不过的事。卡维终究是人，如此复杂的开颅术伴随的风险之高，恐怕至今都无人能及，失败才是正常的。

　　但仍然有不少人觉得不甘心，之前手术步骤的复杂程度和精细度，都让人叹为观止，就这样放弃了实在可惜。

　　渐渐的，有不少人开始为卡维发声，希望不管如何都要把手术进行下去。还有人觉得直接选择用亚甲蓝冒险，也不失为当下最合适的手术方法，总比长时间癫痫要好。

　　很快观众席上又出现了争论，但不管争论的结果如何，费舍尔的生命似乎是最没有讨论价值的东西。

　　“你们在吵什么呢？”

　　卡维放下脑压板，没有去碰亚甲蓝，也没有找其他器械，而是选择了霍姆斯之前就拿来的橡胶管和一团沾满了生理盐水的湿纱布：“我可没说要放弃手术，更不可能让他死在手术台上。”

第463章 459达奈的纠缠

　　霍特·德·瓦尔蒙，是瓦尔蒙家族中少有不参与政治的人之一。

　　从好几年前老会长宣城准备退休，然后头也不回地外出旅游开始，他这个副会长就等同于代理会长了。

　　一天的作息就是“早上起床，穿上那套黑色制服，上午去一趟协会将汇报上来的优秀手术报告进行归档，安排讲座时间。中午会小睡一会儿，下午看看医学新闻，接待一些上访的外科医生，等晚上下班后再去参加些娱乐活动。

　　没有任何政治利益的工作让他觉得非常惬意，但生活也变得非常死板。

　　离开临床后，又接连拒绝了好几个政府工作，他几乎游离在了瓦尔蒙家族之外，成了没什么存在感的边缘人。

　　年轻时会觉得这种远离尔虞我诈的生活很安静，正是自己想要的。但岁数上去后，一眼到头的人生，让他觉得自己的后半生过得毫无欲望，像是一潭死水，就连原本应该联络家族感情和人脉的家族聚会也变得可有可无了。