十九世纪就医指南 第416节

　　“筛板筛窦的脑脊液漏开颅术，入路我选择正侧位额骨。”

　　手术台改为了头高脚低位，但在费舍尔的后颈放置了软垫，抬高他的下巴，并向后方显露额头。卡维把位置让给了兰德雷斯和佩昂，由他们完成术前消毒，“如果是漏口位于蝶鞍、咽鼓管中颅窝旁，可以把头侧向一边。”

　　说到这儿，他趁着还没开始消毒，把费舍尔的脑袋斜向转动了45°。然后手指在费舍尔的前额处简单划出了一个大致范围：“大概在这个位置切开骨瓣。”

　　待所有人都记下入路后，他又把脑袋转了回去：“正侧位入路，我们先找到发际线，如果没有发际线或者实际位置过于远离眉弓，可选择眉上5cm左右的距离，取冠状皮瓣皮肤切口。”

　　趁着术前这段时间，卡维换了套口罩手套，重新洗手穿上干净的皮裙，并且由衷地告诫所有人：

　　“我知道诸位对打开病人的颅骨很感兴趣，但在手术正式开始之前，我仍然需要强调。开颅术非常非常危险，预后非常差，是迫不得已之下的下下策。诸位即使学会了，也千万不要轻易尝试。正如我之前在巡回展演时所说，手术是为了让病人活下去，如果活下去的几率渺茫还不如相信病人自己的身体”

　　这时费舍尔早已是光头状态，切口位置也由兰德雷斯来标记，包括了颅骨打孔点。佩昂则负责消毒卡维的开颅器械，手摇钻孔器、线锯、线锯导引板、牵开器、咬骨钳等等。

　　而另一边的霍姆斯则从手术包中取出一个外人从没见过的布袋，将里面一个个钢丝夹全倒进了石炭酸消毒液里。

　　稀里哗啦的响声瞬间吸引来了不少人的目光，考虑到手术时间有限，步骤讲解都未必够，卡维没有浪费术前的推销时间：“如果诸位有抢救过颅脑外伤，或者头皮脱套或者挫裂伤的话，应该对头皮丰富的血管有着深刻认识。

　　如果在开颅前只是做简单的切开止血，小切口还好，只需要半个小时的时间。如果是像今天这样的大切口，就非常麻烦了，可能头皮止血才到一半病人就会苏醒。在我担任普奥战争前线医院院长时期经常遇见这类伤员，时间与止血只能二选一，非常无力，非常痛苦。”

　　说到这儿，卡维语调变得很沉，语速也渐渐放缓，尽量契合消毒时间，仿佛整个人陷入进了那段痛苦的回忆之中。许久过后，他才“缓过神”，讲述自己在战争后期思考得出的对抗方法：

　　“在对付头皮大量出血的工作中，我慢慢思考，寻找到了一种简单的办法。之前在做谢巴斯托局长的开颅术时，我彻底放弃了血管缝扎，选择湿纱布包裹切缘后用止血钳进行简单止血。

　　这种方法操作简便，对切口损伤不大，但缺点是无法保证止血的质量，钳与钳之间，仍然存在不少出血点。而且止血钳挂在头皮上也非常影响操作，术后压迫处的头皮生长情况也不尽如人意。

　　其实相对于头皮缝扎已经非常便捷了，完成大切口也只需要几分钟时间。不过我仍然不满意，我一直在考虑简单的止血方法，既能削减大量止血时间，同时也能起到良好的止血效果”

　　随着消毒临近尾声，卡维的介绍也把气氛烘托到位，只听见又是一阵哗啦啦的响声，霍姆斯用金属筛从石炭酸消毒液里捞出了整整二十多个钢丝夹，一股脑全丢进了金属弯盘里。就像在快餐店里干了好几年的炸薯条师傅，一浸一捞，手法格外娴熟。

　　“这是我自行设计制成的一种钢丝止血夹。”卡维用止血钳从弯盘里夹出一个，展现在众人面前，“它现在处于夹闭状态，需要用一种特制的扁口钳从下往上穿入中间的u形孔洞中，松开止血钳下方的螺钮，从前端撑开止血夹。”

　　这其实就是现代神经外科头皮夹的简化版，现代用的是塑料材质，卷曲成筒状，简单松开钳子就能自行咬住头皮切口，止住出血。

　　19世纪肯定没有这样的塑料，所以只能用钢丝代替。

　　历史上，国内头皮夹的引入也颇为坎坷，直到20世纪80年代才由天坛医院神经外科罗世琪教授从美国带回样品，然后研制国产头皮夹和专用头皮夹钳，并向全国推广普及。在此之前，国内神外医生用的就是湿纱布止血钳和卡维自制的钢丝夹。

　　卡维的简单示范就像慢炖的小火，将刚刚安静下来的观众席又加热了一遍。不少医生显然是来了兴趣，很快就成了炉底冒出来的小气泡，开口询问起了价格：“多少钱卡维医生？我想买10个留着备用。”

　　“我也想来10个！再配上一把特制的扁口钳！”

　　“我要20个！也要一把扁口钳”

　　见有人在问价，为了能顺利得到第一批止血夹，又气泡渐渐增多。最后索性都不问价了，改成直接报价：“钢丝制品，10法郎一个应该够了吧。”

　　“这可是外科专用，可不是普通铁匠随便敲打的东西，显露出的是外科医生的技术和操作精细度，起码20法郎一个！！！扁口钳也需要至少100法郎！”

　　“我30法郎，要50个！”

　　“50法郎！！！”

　　价格一路水涨船高，将成本不足20苏的钢丝夹抬高了250倍。但夹子的造型非常简单，唯一需要考量的是钳夹时的力度。何种力度可以在保证止血的同时，又不损伤头皮，并让切口能在术后正常愈合。这需要大量实验数据来判断，不仅仅是动物实验，还有人的实验。

　　在外人眼里，卡维似乎“吃”到了普奥战争的红利，有太多颅脑外伤的伤员供他使用和研究。但事实上，在奥尔米茨要塞，环境条件恶劣，又没有足够的人手，他根本不想做开颅手术。

　　时至今日，甚至此时此刻，给费舍尔开颅是否真的是最好的选择都需要打上一个问号，完全是在豪赌。

　　但不可否认的是，法国医生或者说除了英国人之外的其他欧洲医生，都对开颅术有着太多的顾虑。大量出血、颅骨过分切割，颅骨骨瓣错位、脑组织损伤等等，都是他们难以解决的难点。再加上技术还未真正入门，术中出现的各种意外都有可能将病人推入深渊。

　　突然出现的钢丝夹确实能缓解很大一部分术前焦虑，至少出血能得到解决了。但如今漫天喊价的状况并不是卡维想要的，疯涨的器材价格并不利于外科手术的推广。

　　他把手里的钳子和夹子再次丢回石炭酸池子，看着自己设计的流动石炭酸消毒池，说道：“诸位请安静，不要太过激动，这里是巴黎，而它只是个普通的钢丝夹子罢了。

　　今天是它们第一次露脸，一切还有待术中观察来判断效果。如果一切顺利的话，下个月就会公布价格。当然，全欧洲只有维也纳一家器械厂生产这种钢丝夹，因为要考虑到夹闭时的压力，过大过小都会影响止血效果和术后愈合，还请认准正品，踊跃预定。”

　　介绍完夹子，卡维让众人安静，然后吩咐兰德雷斯给切口周围的皮肤注射肾上腺素，同时不忘介绍头皮夹的缺点：“头皮夹终究只是器械，是死物，无法自由变化夹闭皮瓣的压力，来完美配合人类精妙的身体构造。

　　比如费舍尔先生的开颅入路在额部，额部皮肤要比其他位置的头皮更加菲薄，但切开后的出血量一点都不小，大量使用头皮夹会有切口坏死的风险。为了辅助少量头皮夹的止血能力，我选择加用三支止血专用的皮下肾上腺素注射液，能有效缓解术中头皮出血。”

　　紧接着便是又一通游走在现代医学边缘的理论说教，主要介绍肾上腺素收缩血管的效果，同时又和之前升高血压的作用联系在了一起。

　　待一切都准备妥当，卡维终于拿起了手术刀。

第461章 457来自红海的高贵材料

　　兰德雷斯的职业生涯大致可以分成三个阶段。

　　第一阶段是求学期，从大学入学到博士毕业后两年。

　　当时他算是杜邦伊特朗手里最有才华的弟子，还没毕业就成了老师的一助参与了大量手术。但他的想法特别怪异，总是和这位临近退休的老头子作对，觉得他的手术术式过于呆板，术后效果也不怎么样。

　　他的经典言论包括但不限于“老师太保守了，外科需要摆脱桎梏，需要猛烈地创新”、“老师太激进了，外科的重要性不在于切，而是修和补”、“外科是医学不可分割的一部分，但不该到处露脸来展现自己的重要性”、“杜邦伊特朗老师的很多手术都是多余的”、“老师不该为了手术而手术”.

　　1835年1月，兰德雷斯被杜邦伊特朗逐出了主宫医院。

　　1835年3月，杜邦伊特朗头痛欲裂，疑似中风，推掉了所有职务回家修养。1835年9月，因严重肺炎，巴黎最后一位公认的外科皇帝与世长辞。

　　杜邦伊特朗的死开启了兰德雷斯外科生涯的第二阶段，也是最平淡的阶段。

　　当年老师的人脉遍布法国，即使去世许久，兰德雷斯在很长一段时间都没能摆脱这位老师的控制，大医院都不愿接受这位刺儿头。他在巴黎不少小医院待过，40年代巴黎不太平，他又去乡下生活了一段时间。

　　乡村外科几乎等同于白纸，为了糊口，兰德雷斯做过许多杂七杂八的工作，包括屠夫、伐木工、鞋匠、矿工、电报翻译员、图书管理员。就这段时间，他迷上了东方文化，尤其是复杂多变但又蕴含着某种特殊规律的东方文字。

　　当然，兰德雷斯的主业依然是外科医生，他帮许多人做过手术，只是没有主宫医院那么频繁罢了。

　　直到克里米亚战争爆发，迎来了他的第三个阶段。

　　他响应拿三皇帝的号召，义无反顾地回到了巴黎，随军参加了克里米亚战争。

　　当时麻醉已经开始在欧洲大陆普及，但手术远没有做到该有的精细化。火器的巨大破坏力经常造成开放性骨折，放任不管就是“出血+感染+死亡”的经典三步走。

　　过了数百年，马车变成了火车，人力畜力变成了机械动力，简单的止疼变成了麻醉，而截肢依然是截肢，依然是军队外科的首选。

　　外科医生没办法在没有消毒的情况下处理子弹和碎片产生的复杂创口，越处理越复杂，预后也就越差。兜兜转转，他们依然选用数百年前的办法，靠截肢来将复杂创口改变为易于处理的简单创口，当然也包括兰德雷斯。

　　这样做虽然仍有数不清的术后感染，但死亡率还是大大降低了。

　　战争的三年把兰德雷斯的手术技巧锻炼得炉火纯青，没有人能否认他的外科技术。1856年的冬天，兰德雷斯被塞迪约接回主宫医院担任自己的副手。可惜没过几年，他又一次地泯然众生，辞职离开了医院。

　　当时费加罗报对他的评价是：他就仿佛高速行驶了中被突然抽走了煤炭的蒸汽机，在主宫医院这条铁轨上滑行了四年终于停了下来，现在就和冰冷的死物没什么两样。

　　离开主宫医院，他又回到了原来的乡村，回到了原来的生活。此时的兰德雷斯已经四十多岁，以为自己的人生一眼到头也就这样，平平淡淡收尾也挺好。

　　谁知七年后，塞迪约再次敲开他家的房门。

　　兰德雷斯从没做过开颅手术，仅有的一点经验也是杜邦伊特朗老师做教学手术时残留下的。

　　当时病人有死在手术台上的，也有死在术后病房里的，他所谓的手术创新、杜邦伊特朗所谓的外科医学的光辉，都被死神随意地丢在了沾满鲜血的烂泥地里，临走前还不忘碾上几脚。

　　所以当听说有个年轻人将一根管子轻松插进了谢巴斯托的脑子里，成功完成了开颅引流手术的时候，兰德雷斯那颗燃尽了的外科之心似乎又一次被点着了。

　　卡维·海因斯，开启了他职业生涯第四阶段的男人。

　　兰德雷斯心里很清楚自己和塞迪约不同，经验上的匮乏是致命的，单纯的手术天赋不足以帮助他完成这台手术的一助工作。所以当听说卡维要做开颅，他嘴上说着乱来，手和眼睛却很诚实，马上开始恶补颅脑解剖。

　　但解剖是解剖，手术是手术，理论和实际情况差了一整个大西洋，是完全不同的两种东西。

　　这么多年，颅脑的解剖书和好几本专门讲述颅脑外科手术的资料早就被他翻烂了，再靠塞迪约的口述+尸体解剖实物对照，还是差了点意思，兰德雷斯依然无法想象出手术的画面。

　　直到看见头皮切开后小动脉喷溅出了鲜血，骨钻和线锯磨出了骨粉，然后用直径不到1cm的踩踏式滚轴微泵吸引器小心翼翼地吸走不足2ml的血水，才让他深刻认识到切开活人的脑袋原来是这种感觉。

　　兰德雷斯翻转皮瓣，用弹簧钩将它固定在手术铺巾上，下方塞入用于衬垫的纱布卷，以免翻转过度成角导致皮瓣缺血。

　　打孔，引入线锯导板，放入线锯，磨开，然后用两把骨膜剥离子将骨瓣轻轻翘起。兰德雷斯第一次上手操作，技术和运气都很到位，没有出现意外情况。

　　“再转，继续转.”卡维给兰德雷斯做了个向上的手势，让他转动手里的剥离子，将它从“一”变成“丨”，随着一阵清脆的骨折声响起，这才叫停，“好，停！”

　　清除完骨瓣内板下方有些黏连的硬脑膜，两人把骨瓣移除。接下去便是切开硬脑膜，进入硬膜下间隙，寻找漏口。

　　“在寻找漏口的时候，不要有侥幸心理，觉得可以在硬脑膜外寻找漏口。”卡维告诫所有人，说道，“一开始就在硬膜内间隙寻找漏口才是较为可取的探查方法，因为硬脑膜与颅骨粘连较为紧密，在筛板处尤其如此，首先在硬膜外探查往往会造成新的硬脑膜撕裂，很难与原来的漏口进行鉴别。

　　相反的，如果在硬脑膜下间隙做探查，能看到漏口处存在的脑组织粘连，辨认起来更容易些。给我钩子和最小的缝合针线”

　　卡维左手轻轻下钩，吊起一部分硬脑膜，右手进针戳进外层，然后将硬脑膜轻轻提起：“手术刀切开。”

　　卡维的操作干净利落，在动刀之前把一切该做的都做了，兰德雷斯只需要反转刀刃向上轻轻挑开这层膜，然后用小剪刀沿着既定的切割线剪开就行了。

　　“脑膜出血有点多.”卡维用棉片轻轻盖在破开了一个口子的硬脑膜上，然后对着大门外高喊道，“霍姆斯呢？！回来了没有？”

　　门外传来了霍姆斯的声音。“来了来了.”

　　“东西准备好了吗？！！”

　　手术剧场的大门打开，霍姆斯和两名实习生将一个小型炭火炉搬了进来。旁边还放着好几把镊子，以及一盆堆满了冰块的金属弯盘：“好了！都备齐了！！”

　　从送来橡胶管之后，霍姆斯就一直在为手术准备各种东西。炭火盆和冰块都是已经准备好的，只需要搬来剧场就行，但镊子是卡维临时起意找了冶炼厂连夜赶制。虽然制作上没什么难度，只是普通的铜银合金，但还是需要有人去门口接货才行。

　　卡维瞄了眼：“还有一个东西呢？”

　　“额放在了，我先放在厨房里了。”霍姆斯完全想象不到为什么卡维的手术需要那么多非医学类的东西，更想象不到那种东西和手术有什么关系，“待会儿等手术结束后就让厨师”

　　“厨师？”卡维皱起眉头，“什么厨师？赶紧把东西拿过来，我待会儿就要用！！！”

　　“啊？？？”

　　霍姆斯身子比脑子反应快，疑惑的同时转身就要走，但马上又被卡维拦了下来：“你别去了，让实习生去，你乖乖留在这里和佩昂一起打下手。硬脑膜出血太多了，你们赶紧把镊子烧红了递给我！”

　　看到炭炉的那刻，兰德雷斯就基本知道了卡维的用意，只是他口中的“那个东西”让他摸不着头脑。兰德雷斯不喜欢这种被人蒙在鼓里的感觉：“东西？什么东西？”

　　“先手术吧，等东西来了再说。”

　　一般手术情况下，术中出血并不多，如果遇到出血可以压迫，可以缝扎，没必要用烧红的金属丝灼烫来止血。也就是硬脑膜和肝内小血管这种精细的位置，卡维才不得不用这种办法。

　　在做不到电凝的当下，灼烫确实是唯一的办法，之所以是“不得不”，主要原因还是火炉太脏了。

　　为了保证手术区域足够干净，也保证镊子的温度足够用来止血，霍姆斯还搬来了屏风，在手术台旁围出了一个加热区。

　　“用缝合线进行缝扎并不是万能的，高温止血，这一老祖宗留下的办法不该被废弃，完全可以以另一种形态在外科手术中占得一席之地。”

　　卡维接过加热后的合金镊子，先轻轻碰在布手套上试了试温度。

　　觉得差不多了，便轻轻放在稍稍翘起的硬脑膜切口边缘，离下方的脑组织只有不到5mm的距离。只听得淡淡的滋啦声响起，硬脑膜开始挛缩，卡维见状连忙移开镊子，轻轻触碰了下冰水，然后在纱布上蹭掉一层黑色碎屑：“温度有些高了，加热时间缩短十秒。”

　　“好。”

　　卡维自创的止血办法让所有人眼前一亮，直呼这才应该是手术该有的样子。一旁的兰德雷斯心里也非常激动，只是脸和嘴依然保持着原来的样子，就和艺术学院新生刚做好的雕塑作品一样僵硬：“为什么要用冰水？”

　　“为了降温，把残留在镊子上的高温粘结物弄下来。”卡维感叹道，“为了解决这个麻烦，我试了很多种金属和合金，就连铂金也试了。可惜没什么用，高温粘结还是会发生，所以就退而求其次，从解决高温粘结转变为轻易擦拭掉高温粘结物，至少做到尽可能地减少止血步骤。”

　　之后的几分钟里，镊子在卡维、阿尔巴兰、霍姆斯之间轮转，一边做切割一边做止血，终于成功切开了靠近面侧的硬脑膜。

　　“虽说硬膜外探查有风险，但进入硬膜下间隙更有风险。”卡维用剥离子指着正中央，“其中最容易犯的错误就是上矢状窦，也就是正中硬脑膜静脉窦。

　　这在开颅时就已经说过了。为了防止钻孔时出现意外，我临时更改了钻孔位置，从六孔改为了八孔，这样就能避开上矢状窦