十九世纪就医指南 第210节

　　“是啊，外科还是待在手术室里学习比较好。”

　　“这么好学？”

　　卡维倒是无所谓，以前开会的时候也经常遇到这种情况，研讨会就会以另一种手术观摩的形式继续下去。只不过原先准备好的会议内容还得继续，所以这种做法会极大地拉长会议时间，对时间紧张的团队来说也算是一把双刃剑。

　　医生们在院区走廊里排起了长队，就像现代医院的查房排场一样。

　　偶尔会有人被伤兵叫走，回答了几个问题后就会第一时间回到队伍中，生怕自己落在了所有人的后面。

　　“因为子弹射入位置不太好，所以我没有严格按照生命体征来判断手术先后顺序，第一时间把他拉去了手术室。我准备边做清创边看看他的情况.”

　　卢修斯有些不太确定，只是用右手指了指自己的左侧胸壁，“子弹穿透力很强，没有发生爆裂，三处伤口直径都在1.5cm左右。从外侧射穿了左上臂后直接打进了胸腔，位置在腋中线附近，而高度.高度恰好在第五肋间。”

　　“是心脏的位置吧！”

　　“对，确切来说是心尖的位置。”

　　“这个位置确实很不好，伤员很容易死亡。”

　　“如果出现血压问题，那说明心脏受到了损伤。可现在伤员的血压心率还算不错，我个人考虑还是单纯的血胸，子弹恰好停在了心尖外的肺组织处。”

　　这算是个不错的判断，卢修斯当初也是这么想的，但在卡维看来，现在再回溯伤员情况判断的过程已经失去了意义。

　　“这些都没意义。”卡维要听的不是这些，“你就说来找我的原因就行了。”

　　“因为他之前说自己呼吸困难，伤口疼痛，所以我给他上了些药物，又给他做了胸腔穿刺。”卢修斯从卡维这儿得到了自信，操作越来越大胆，“当即就流出了大约500ml的不凝血。”

　　“嗯，做得不错。”

　　“我让护士上了输液，同时开始配血，准备下了手术台就给他输上。”卢修斯已经对胸外伤所致血胸的处理非常熟练，但往往在这种时候，特殊情况就会浮现出来，“但是.”

　　“但是怎么了？”卡维似乎已经猜到了特殊情况，“他是不是在输液的情况下出现休克症状了？然后情绪也变得很烦躁？”

　　卢修斯听了这话，不敢相信自己的耳朵：“你怎么知道的？”

　　两人身后也传来了其他医生的声音：“是啊，这是怎么知道的？”

　　“人都没看到，只是听了几句话就猜到症状了？”

　　“惊讶之前，是不是得先问问当事人？”

　　卢修斯连连点头：“症状就和卡维院长说的一样，伤员出现了些类似轻度休克的症状。比如口唇青紫，四肢厥冷，身上开始冒冷汗，我不得已只能继续给他输入补液，但不知该怎么处理，所以才跑来找你问情况。”

　　不知不觉，这支医生队伍离开了住院区，走进了远处一栋小楼。

　　那儿是第一第二手术室所在地，在这两间周围还建了一条巨大的后勤术后观察按钮，楼区布局完全继承了市立总医院的风格。

　　手术室是与外界相对隔绝的空间，为了能做好手术室里的教学，卡维对他们也不能太过严苛，只能叮嘱道：“我和卢修斯洗手，你们不洗也没关系，但离手术台别太近，戴好口罩和帽子。”

　　“我们懂，快进去吧。”

　　“走吧走吧，去看看那个伤员还活着没有。”

　　这位叫罗热里尼的伤员还躺在手术台上，比起在马车车厢里的颠簸，这里似乎更容易夺走他的性命。因为胸腔穿刺和消毒都没有太大的伤害，这次连乙醚麻醉都省了。

　　只是省了麻醉后，病人的情绪似乎有些压不住了：“我有点难受，真的，很难受！我感觉自己快死了，真的要死了！”

　　“放心，我还没见过一个快死的人能用那么清晰标准的德语响亮地说出‘自己快死了’这句话。”清醒状态给了卡维更好的问话机会：“哪儿不舒服？”

　　“这儿，这儿，还有这儿.太疼了！”罗热里尼抬着手指着子弹伤口，还有自己的胸口，“疼得厉害！”

　　“胸闷？气喘？”

　　“有的.有的。”他又指向自己的脑袋，“我感觉脑袋也被子弹打中了，你要不也检查一下？”

　　“脑袋？”卡维看了眼沾了尘土和几片草叶的头皮，简单做了检查后摇摇头：“脑袋没事。”

　　“那我的肚子呢？”

　　“肚子也没事！”卢修斯答道，“你身上只有三个伤口，是同一颗子弹打出来的。”

　　“什么狗屁子弹那么厉害？”

　　罗热里尼的声音更大了，但清晰度在慢慢下降，同时下降的似乎还有他的理智：“我就不该参军，什么狗屁上尉，根本没用，拿到军衔也是上前线当炮灰！看看那些军官，再看看你们这些医生，一个个躲在后面什么事儿都没有，真幸福太幸福了吧！！！”

　　“你们还在等什么呢？”

　　卡维视线上移，用左手手指轻轻抬起他的下巴，右手轻轻按压肝脏，然后看向颈静脉：“他在说胡话了，给他上麻醉让他安静一些。”

　　“可是他的情况不需要手术吧，只是胸腔损伤罢了，又接受了卢修斯医生的胸腔穿刺，呼吸问题已经解决。而且不管从什么角度去看，心脏都应该没事儿才对。”

　　“是啊，真要是心脏被打中，根本活不到这里。”

　　“而且军医手册上明确说过乙醚不可滥用，因为有很强的副作用。”

　　其他人虽然觉得这个举措有些奇怪，但一旁的护士还是拿来了乙醚吸入器，在卡维的示意下把面罩放在了罗热里尼的脸上：“你们，你们要干撒？无科四第1上帝旅滴露日衣拟桑位，无”

　　声音经过面罩加工后变得更奇怪了。

　　卡维看着慢慢闭上眼睛的上尉，纠正了他们的思路：“乙醚不滥用是在术后止痛上，但如果确定要做手术该用肯定还得用。当然，如果有氯仿做替代的话也还不错。”

　　“他要做手术？我觉得人挺正常的。”

　　“新测的心率在118，血压103/66，虽然比之前有些变化，但数值还算正常。”

　　“118心率可算不得正常，而且他口唇有青紫，是休克缺氧的表现。”卡维对生命体征的敏感度要比这些初学者强上太多，“血压是一个物理概念，只代表了压力环境的数值，并不代表一切，有时候需要更系统地去看待这些数字给我听诊器。”

　　从护士手里拿过听诊器，他把听诊头放在了心尖区所在的第五肋间。

　　情况不出所料，罗热里尼是典型的Beck's三联征，再配合上休克、快心率、脉搏细弱，诊断非常明确：“看看他的脖子，静脉怒张，再考虑这一系列症状，我有理由相信子弹已经射中了他的心脏，他有心包填塞。”

　　“心脏受到枪击？他竟然还能活到这儿？”

　　“听说战斗已经推进到了边境线，从那儿撤回到奥尔米茨少说也得赶大半天的马车路程才行”

　　众人都不敢相信自己的眼睛，因为他们从没见过这样的伤员。

　　“心包填塞型心脏损伤，不算少见的。”卡维解释道，“你们没见过也很正常，因为这种伤员只有一个病症就是心包填塞。他们会在你们眼皮子底下缓慢死亡，如果不做尸检根本不知道死亡原因.给我一个针筒，再准备好手术器械，我一会儿要用。”

　　【睡会儿，等醒过来补本章。如果不出意外，今天应该还有两章】

第234章 230给心脏减压

　　在四个月前，卡维嘴里所说的“心包填塞”还是个非常陌生的概念，甚至世界上都没有这个词汇。当时的外科医生遇见到的还是症状变得严重之前的另一个状态：心包积液。

　　在四个月后，心包填塞已经被众人所熟知，只不过“众人”所指的范围有点狭窄，仅限于参军的奥地利医生们。

　　在当时的环境下，心包积液用严格的医学术语来说应该称之为心包腔积液。概念在16-17世纪就已明确，而心包填塞也早在18世纪早期被一位意大利外科医生用文字记录了下来。【1】

　　而作为心包填塞高发的战场，想要完成诊断、抢救、治愈的医疗循环并不是一件容易的事儿。

　　毕竟在当初心包积液的治疗属于内科范畴，并不是外科处理的强项。而外科所用的穿刺技术也不是人人都会，对于给予心脏手术的看法，因为危险性过大而常常引起各类异议。

　　“典型的严重心包积液，已经出现心包压塞了。”卡维一看就给出了自己的判断，“你们不知道心包积液和心包压塞是什么样子的么？”

　　除了卢修斯和两位外科医生之外，都在摇头。

　　“内外有时候是互通的。”卡维想到了经常将他拒之门外的法托拉德，“如果有机会的话，你们也应该多去内科走动走动。”

　　“内科？内科治疗无非就是那几样东西。”

　　“如果是心包积液的话，内科一般选用口服洋地黄，以及水银软膏做胸口涂抹和按摩。”

　　“水银没用的话，他们还会用甘汞。”

　　“有时候还会配合上碘盐和钾盐。”

　　卡维听着这些莫名其妙的治疗方法，忽然发现，原来对如今内科疗法最不了解的反而是自己。说了那么多内容，最后真正和心脏有关系的也就是给予心脏正性肌力作用的洋地黄了。

　　然而在心包积液中，洋地黄其实并不起什么作用。【2】

　　“不管用什么心包积液的结果都不太好”

　　“心脏外伤导致的压塞能活到现在也算是奇迹了。”

　　“你们不会真觉得心脏外伤就一定会死吧？”卡维简单做着手术之前的准备工作，问道，“外伤情况千变万化，谁都不可能说自己能完全预料所有创伤可能带来的结局，也不可能完全掌握所有创伤的应对方法。”

　　“心脏外伤是否致命一直都是军医外科的讨论焦点。”

　　“我记得已经吵了几十年了，现在也没有定论。”

　　“吵有什么用，最后上了前线才知道，在那种条件下这些争吵完全没有意义，生死完全看伤员的身体和运气。”

　　这也算是他们在做了多年临床外科医生后的一些感悟。

　　“当心包损伤的缺口明显小于心脏，或者心包缺损出现意料之外的‘愈合’，那心脏和外侧心包之间就会被填满血液。”卡维说着外伤导致心包填塞最简单的概念描述，“这点伱们已经学过了。”

　　卢修斯回道：“学倒是学过就是‘心包意外之外的愈合’到底是什么意思手册上并没有说。”

　　卡维点点头：“那本册子确实少了很多东西，内容单薄了点。这个说法也有歧义，不过待会儿你们就能看到原因了。现在伤员要紧，我们还是先做心包穿刺术。”

　　针筒已经到了卡维的手里，但当他希望让周围那些外科医生来操作的时候，并没有人敢上前尝试。

　　“这种机会可不多见，你们都不做么？”

　　卢修斯有些尴尬：“我没做过.”

　　“我也没做过，就连看都没看过。”其他人附和道，“培训的时候也没有实体模型做模拟，就这样直接上手是不是有点太过了？”

　　卡维一直以为19世纪外科在操作上一直都放得很开，没那么多讲究。一个已经确定多年的病症，有着不少医生操作当成指引，又有培训的介绍，至少能找出一两个敢于操作的医生才对。

　　可现在却没人敢上手，卡维有些苦恼：“你们都没做过？”

　　“没做过。”

　　“没看过？”

　　“我看倒是看过，但做法有些不太一样。”卢修斯说道，“不是军医手册上说的胸骨下方斜向上的位置，而是胸骨左侧缘。”

　　“胸骨左侧缘也不是不行。”卡维很快就在罗热里尼的左胸上找到了穿刺位置，“胸骨左侧约5cm的第五肋间隙，左汝头下方2-3cm处，就这里下针吧。”【3】

　　位置都已经找定，按理来说已经帮他扫除了障碍，可卢修斯还是摆摆手：“心脏穿刺需要角度，还要手感，我恐怕.”

　　“你能做胸腔穿刺却不敢做心包的？”卡维笑着觉得奇怪，“胸腔穿刺好歹还要定位呢。”

　　“胸腔叩诊定位其实也不算难，熟能生巧嘛。【4】”卢修斯看着罗热里尼的胸膛，自嘲道，“但心脏不一样，心包和心脏几乎贴在一起，刺穿进心脏就麻烦了。”

　　原本卡维只想把心包穿刺术当做这台手术的前菜，给他们练练手，以后遇到相似的情况自己也能做。同时也想分享一下经历了上百年演变之后的成熟穿刺点：胸骨下心包穿刺。

　　可看着那些有十多年临床手术经验的外科医生们就像在说一件非常危险的手术术式，一个个欲言又止，他也就只能自己来了。

　　“伤员是从前线下来的？”

　　“对，听说已经到波西米亚前线了。”