十九世纪就医指南 第211节

　　卡维对波西米亚不熟，也不知道在地图上的哪个地方，但他很清楚所谓的前线离这儿非常遥远：“送来这儿应该过了很久吧。”

　　“马车得跑十几小时，到了这儿之后有好几匹马都快不行了。”

　　“护士，快去找人准备输血。”卡维看着罗热里尼正在挂的输液瓶，忽然说道，“这点液体不够，再多拿一点生理盐水过来。”

　　这个决定来得很突然，就和他刚才要手术器械箱一样。卢修斯站在一旁不解：“只是做个穿刺，排出里面的血液就行了，哪儿需要那么麻烦。”

　　这也是其他人的想法。

　　“穿刺是穿刺，输液是输液”卡维让两位年轻的助手做了胸口的消毒工作，“两者各自独立，是不能混为一谈的。”

　　在肿瘤高发的古代，心包积液并不少见。

　　纵隔肿瘤经常能侵犯到整个胸腔，各种渗出层出不穷，死之前病人的心包和胸腔内可能全是液体，医生却没有什么太好的办法。他们甚至都不知道这些液体直接影响到了人的心脏搏动，以及节律呼吸。

　　直到1653年，大胆的外科医生第一次做了心脏减压。

　　手术没能留下纸质记录，但这项技术在经过了两个半世纪的考验后，经历了一开始的钻骨减压，到肋间开口引流，终于在1840年形成了经皮盲穿引流术。

　　1866年的心包穿刺术已经发展出了雏形，刺入点会在胸骨周围游移不定，最常见的就是卢修斯所说的胸骨左侧缘。至于肋间隙的选择许多医生会选择更低处的第五、第六肋骨，也有选择第三和第四之间，见仁见智。

　　其实现在的心包穿刺技术已经有了一定的雏形，和现代外科的差别不大。

　　但在心肺循环还没有完全被人理解的当下，如此处理的理由却千奇百怪。

　　有些医生说心包积液是一种特殊体液，出现会引起一系列症状，所以必须排出干净；有些医生说心包积液里面有毒素，所以需要抽走；还有些医生则说心包积液中有大量无用的血液和淋巴液，破坏了四液平衡。

　　在这些理由中自然也有说积液影响心脏跳动的说法，但很快就被掩盖在了其他声音之下。

　　“难度其实并没有胸腔穿刺那么高。”卡维解释道，“给了位置，给了角度，体位也不需要改变，只要刺入固定距离就能到达心包内。至于你们刚才说的刺入心室壁，确实有这种情况发生，但只要小心一些，应该能感受到针尖触碰到心肌后的回弹力。”

　　“我来试试吧！”就在众人都不敢上前的时候，站在最外圈的戈拉姆举起了手，“我能不能试试？我虽然在这儿是助手，但在格兰茨医院已经做了好些年的.”

　　“没问题。”卡维并不在意他的履历，交出了针筒，并且指着确定好的胸骨下刺入点，说道，“这个位置，斜向上的角度。”

　　戈拉姆挤过那些有些疑惑的主刀医生，站在了卡维刚才所站的位置，接过了针筒，用针尖顶住刚消过毒的皮肤。到了此时，包括卢修斯在内的所有人才意识到问题的严重性。

　　他们又一次放过了能为自己加分的机会。

　　这次穿刺尝试不论成不成功，卡维都至少不会扣分，可要是一旦成功了，加分是必然的。因为就在刚才，卢修斯就是凭借着大胆得到了表扬。

　　可此时想要后悔已经来不及了。

　　“左手再低一点，针头往上翘一些，别怕。”卡维手把手教着他穿刺的手法，“好，就这样，慢慢地扎进去吧。”

　　长针在戈拉姆的双手推力下进入了罗热里尼的皮肤内，针尖慢慢推进，很快就越过皮下组织和肌肉进入了胸腔。

　　“继续，还能再往前.”

　　忽然戈拉姆手里一空，一股明显的刺入感经过针筒和手指指腹传入神经，并且迅速钻进了他的大脑：“好像已经进去了。”

　　卡维点点头：“回抽试试。”

　　穿刺的整个过程非常快速，中间没有遇到障碍，戈拉姆虽然是初学者，但常年的手术工作让他的手法非常稳。刺入点的选择肯定没问题，角度也很正确，他甚至都能感受到针尖进入心包的感觉。

　　按照常理，此时只要稍稍后拉针筒，鲜血就该顺着针头进入管子里。

　　然而事情并没有他们想得那么顺利，针筒抽吸很困难，筒内强大的负压并没有带出心包腔内的鲜血。

　　“没血？”

　　“有的吧，就是少。”

　　“有血代表已经进入了心包腔，血液不多说明没进入心脏，位置应该没问题。”

　　“是不是需要更换吸引器？”

　　“那东西和针筒有什么区别，用起来麻烦的要命，还不如针筒抽吸来得强。”

　　“现在血压心率多少了？”

　　“血都没抽出来，这些数值怎么可能有变化.”

　　众人七嘴八舌说着各种建议，听着护士给出的生命体征，这些建议变得越来越焦虑，甚至有了些消极的声音：“感觉这个伤口没那么简单，说不定还有其他损伤。”

　　“就这一个子弹射入点，哪儿还有别的损伤？”

　　“万一有呢”

　　“别吵了。”卡维喝止住了他们，开口问道，“现在抽了多少血？”

　　“大概不到10ml吧，很粘稠。”众人看着硕大的针筒，面面相觑，“难道诊断出了问题？他没心包填塞？”

　　“有，怎么会没有。”

　　卡维很快让两名助手改变了罗热里尼的体位，连续试了好几次也是无功而返。

　　但他和慌张的其他人不同，表现得相当镇定，似乎早就意料到了这个结果：“我之前就已经说过心包压塞的症状了，他的表现非常典型：人很烦躁，说话胡言乱语、心率很快、有休克、颈静脉怒张、搏动的心音特别遥远

　　尤其后三个，是非常明显的心包填塞症状，位置那么暧昧，不会错的！”

　　话说到这个份上，很多人都很自然地拿出了尘封已久的笔记本，将这些症状全写了下来。

　　从观察到听讲，再到现在的动笔记录，有些外科医生总算在反复学习中察觉出了问题所在：“该不会是血液凝固了吧？”

　　“对啊，凝固的血液积聚在心包腔，阻止了心脏快速失血！”卢修斯总算反应了过来，“这就是卡维医生刚才说的‘愈合’？”

　　“没错，心脏外伤导致的心包压塞往往抽不出鲜血。”

　　“抽不出鲜血？那怎么办？”

　　卡维此时已经戴上了口罩和手套，又从护士这儿拿来了手术刀，重新站上了自己刚才站的位置：“戈拉姆，你做得不错，接下去跟我一起做心包开窗术，给他的心脏减减压。”

第235章 231心包切开引流

　　心脏减压最早见于17世纪，一位名叫里奥拉纳斯的外科医生选择从正面切开心包。为此他不仅需要用小刀切开病人的皮肤，还需要给胸骨打孔，步骤异常繁琐。

　　但因为没有麻醉，手术过程很快就完成了。

　　结局如何已不可考，唯一明确的是给心脏减压的手术就这么流传了下来。即使出现了创伤更小的经皮穿刺术，切开减压也能以心包压塞最后处理手段的姿态，出现在外科治疗的项目之中。

　　甚至在20世纪早期，心包切开引流因为视野暴露全面等问题，安全性要高于经皮盲穿的心包穿刺。这种情况直到影像学崛起，并成为外科重要支撑后才得以改善。

　　但如此有效的心包切开引流术并不是常规手术，真正愿意做这个手术的外科医生非常少。

　　主要原因为两点。

　　第一点在于极少人了解的外伤时血液的凝固机制。

　　血液经心脏破口外溢到心包腔内，立刻就会启动凝血程序，不需要太久就能形成一团凝固的血凝块。而对于这一过程的发现和确定，则是一个相当漫长的过程。

　　从1842年发现血小板后，生理学家们前赴后继用了百年时间陆续发现纤维蛋白、纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原【1】

　　医学是一个由多种知识堆积而成的学科，看似内外科之间有很大的差别，但任何一个分支的发展都受限于整体知识的发展水平。

　　1866年的奥地利自然没人理解血液为什么会凝固，也没人知道血液什么时候会凝固。能了解症状并诊断心包积液的医生虽然有，但数量极为有限，而敢于在诊断之后执行穿刺手术的人就更少了。

　　如果在穿刺之后发现没能回抽出血液，那所有人都会选择放弃。

　　他们会像刚才那些外科医生那样质疑自己的判断，以为伤员并没有出现心包压塞。即使诊断明确，他们也会质疑自己的穿刺技术，认为没能穿刺出血液是刺入的位置不对。

　　第二点在于心脏手术的禁忌性。

　　就算再权威的外科医生都得承认，心脏外伤存活的可能性非常小。即使勉强给心脏做了手术，也会引发一系列问题，比如术中大出血和难以预防的术后严重并发症。

　　而术后的出血本身也有可能形成新的心包积液，让手术成为无用功。

　　所以，在相当长一段时间里，给心包做切开手术被认为是一件愚蠢的选择，这种主流看法左右着外科医生的决定。卡维现在都不需要回维也纳，手术室里就能听到类似的反对声音。

　　“你要给心包做引流？这真的合适么？”

　　“心脏可不是腹腔，切开心包会带来难以预估的风险。”

　　这些还只是小打小闹，真正让卡维觉得麻烦的还是比尔罗特。

　　这位虔诚的奥地利天主教徒就和神圣罗马帝国皇室一样，对心脏有着极其特殊的信仰：“心脏是人的灵魂居所，在心脏上动手术室对外科艺术的亵渎！”

　　卡维：？？？

　　“我不是第一个切开心包腔的外科医生。从16-17世纪开始，就已经陆续有医生这么干过了。”卡维站在手术台边，一边确认生命体征一边寻找手术切口位置，“亵渎就亵渎吧，只要伤员能活下去就行。”

　　“不！你不懂！”比尔罗特劝道，“那些企图在心脏上做手术的外科医生，最后都落得身败名裂的下场。你可以去翻翻医学史，他们中的许多人都没能留下名字。”

　　“我对能不能留下名字没兴趣。”卡维说道，“手术有迹可循，并且对伤员有益，我自然要试一试！”

　　比尔罗特长叹了口气，心中满是无奈。要是放在四个月前，他或许还能用外科学院副院长的身份和对外科手术的自信，和卡维据理力争，但现在他已经失去了这么做的底气，只能站在一旁直摇头。

　　他的退却并没有改变周围医生的态度，在比尔罗特的带头下，其他反对声音渐起。不过他们并没有从玄学角度考虑，而是站在了更为理性的角度思考问题：

　　“即使有迹可循也非常危险！”

　　“现在伤员的生命体征并不危急，而且在麻醉之前他意识也算清醒，这应该不是心脏手术的指征吧？”

　　“但心包压塞的诊断没问题。”卡维仍在解释，“不管怎么说，我需要打开他的心包，去掉积压在心包腔里的血凝块。”

　　“有没有可能，我只是说可能，心包压塞可以自行缓解？血凝块可能会被自行吸收掉，之前已经有生理学家做过解释。换个角度考虑，那些接受了手术的病人或者伤员，都没有好结果，不如选择内科方向的保守治疗。”

　　“他们手术后的结果不好，那是因为病人情况太过严重。而且手术没有做好消毒工作，死因并非手术本身，而是术后引起的严重化脓性心包炎。”

　　“可一旦手术失败.”

　　卡维回头看向那几位还在劝他罢手的医生：“我已经决定了。”

　　他从来不是一个喜欢解释的人，尤其在下了决定之后，解释无非是帮助对方进一步接受事实罢了。可要是对方坚持不接受，那卡维也会选择放弃解释。

　　自从当上外急主任后他就变得越发顽固，除非有家属出面叫停，否则决定好的手术没人能拦下。

　　现在他的权力空前高涨，早就对这些建议失去了耐心。况且罗热里尼的情况本来就特殊，能坚持到现在的心脏火器伤极其稀少，其中运气占了很大的比重，如果放弃，下次想要遇到这样的伤员不知道得等到什么时候。

　　诊断明确，伤口应该位于左心室，从伤情发展的速度来看破口并不大，伤员的症状越来越明显，生命体征却相对稳定，又在后勤准备最好的奥尔米茨要塞总医院.

　　按照现代军事医学的做法，这样的伤员应该第一时间开胸做心包切开+心脏修补。

　　卡维也是这么考虑的。

　　但.

　　卡维也是人，能力再强也不可能超出正常外科医生的极限。作为人，想要做到每个决定都正确是不可能的。

　　所以为了追求完美，他每次在正式确定手术方案之前都会再三考虑所有条件。虽然卡维本人觉得自己是出于安全考虑，重新审视了手术方案的正确性和成功率，但其实周围的声音早已潜移默化地改变了他的想法。

　　在用先进一百多年的外科技术来主导手术之前，卡维需要考虑许多别的因素。比如现在糟糕的手术室环境、自己并不算太熟练的心胸外技术、周围那些毫无心胸外经验的助手们。

　　此外，术中不稳定的麻醉，子弹弹道最后停留的位置，心脏破裂情况是否严重等等也是需要重点考虑的对象。