十九世纪就医指南 第212节

　　为心脏缝合破口难度很高，但并非不能做，只是出于安全性的考虑，现在是否真的需要强行打开胸腔做缝合，还需要仔细斟酌。这其中最让他纠结的，还是心脏破口大小的问题。

　　从现如今的各项因素来看，心脏破口应该不大，可能只是不足1cm的切线伤，位置又在心肌较厚的心室，出血量可能并不多，甚至于会自行凝固止血。

　　这种小伤口虽不至于做保守治疗，但是否需要在心包压塞的情况下直接做危险的缝合，卡维需要打上一个问号。

　　周围反对的声音被压了下去，但卡维自己心里的反对声音却慢慢爬了起来。

　　直接做心脏缝合是否真的和其他人说得那样过于冒险了？

　　是否可以做姑息治疗，只处理现在的心包压塞，将已经被血凝块堵住的心脏缺口放一放。等解除了心包压塞之后，密切观察伤员的情况，如果术后又出现压塞复发，再选择危险的心脏修补术。

　　或者可以在清楚心包腔内血凝块的时候仔细观察心脏搏动后的情况，如果出现新鲜血液外溢，再考虑做心脏缝合也不迟

　　在外人眼里，卡维从口头上明确了用手术来治疗心包压塞，到接过手术刀准备下刀之间，只过了不到半分钟的时间。但在卡维的脑海里却已经预演了许多可能出现的情况，甚至于罕见的伪心包压塞也在他的考虑范围之内。【2】

　　这些综合情况最后鬼使神差地改变了卡维之前的决定。

　　他将原先的心包切开引流+心脏修补，改成了单纯的心包切开引流，剩下的心脏修补则被他放在了心包切开术之后。这是一种求稳的表现，因为卡维对心脏修补的成功率也没有太大的把握。

　　他倒不是觉得失败会影响自己的地位和身份，他在意的是这台手术如果失败，那后续敢于做类似手术的医生数量将会大幅度下降。

　　既然选择了单纯的心包切开引流，那手术位置也需要做变动。

　　心脏缝合选用的第五第六肋间隙切口会有各种并发症，如果只是切开心包的话，选择剑突下切口更为安全可靠。

　　剑突下心包开窗术是很常见的心包引流方法，适应症就是像这样的严重心包压塞。

　　为了能救下伤员的性命，这个手术甚至都没有绝对禁忌症。即不管伤员有什么特殊情况，只要医生判断心包压塞威胁到了生命，就能选择立刻做这个手术。

　　在那么多主刀医生面前演示手术整个过程就是希望他们能掌握这种手术，因为在之后的战场上随时都会出现同类病人。

　　卡维让卢修斯和戈拉姆上台，用手术刀轻轻划开了罗热里尼的剑突下缘：“我记得1810年法国一位叫拉瑞的外科医生冒着丢掉工作的风险，勇敢地给一位纵隔肿瘤病人引流了心包积液。当时他切开的位置是第四肋软骨，顺着这个解剖位置垂直向下”

　　“我有印象。”卢修斯忽然说道，“病人活了23天，最后死于了严重心包炎。”

　　“所以说术前术后的消毒工作很重要。”

　　卡维的手术刀进入了罗热里尼剑突下的5cm纵行切口处，继续向下，切开了腹白线，分离发现剑突：“我选择的是避开了胸腔的剑突下切口，能保证熊肋骨的完整性，并发症也小得多.给我咬骨钳。”

　　他要做的是切掉向下影响手术入路的剑突，暴露手术视野。不管手术指征是否明确，也不管手术是否真的适合罗热里尼，至少卡维的技术操作手法足够折服这些反对的声音。

　　咔嚓几声后，剑突被移除。

　　“来，冲洗一下碎骨渣。”卡维继续向下，分离两侧胸膜，然后找到下方的膈肌，“一人一个钩子拉开好，给我针线和四把止血钳。”【3】

　　针线的作用并不在缝合，而在于接下去的心包开窗。

　　卡维牵开胸骨断端，很快就看到了心包。和正常的心脏不同，此时的心包并没有跟随心脏一起跳动，而是显得非常饱满，就像一个被灌满了清水的塑料袋。

　　“压塞情况已经很严重了，再不打开引流肯定会出事.”

　　卡维用手术刀和剪刀在心包上开了一个小缺口，四处分开后，用四根缝合线和四把止血钳牵开心包窗口的四角，给自己接下去清除血凝块创造空间。【4】

　　“看到这些黑色胶冻样的东西了么？”卡维接过戈拉姆递来的吸引器，“我觉得伱们经常做解剖应该很清楚这些是什么。”

　　“血凝块。”

　　“因为这些血凝块填塞在心包腔里严重影响了心脏跳动，所以才会产生一系列症状。”卡维手里的吸引器开始工作，“我们要做的就是把碍事的血凝块去掉”

　　也许是经过了拉斯洛铸造厂的改良，吸引器的吸力已经上了一个台阶，当一大块半固体的血凝块钻进吸引管道后，一股暗红色的粘稠液体好似瀑布一般从上方心包间隙中渗了下来。

　　“纱布！”

　　卡维马上意识到原先在心脏破口上的血凝块出现脱落，仅仅靠一个小窗口根本无法做到止血。他把缝合针线交给了一助卢修斯，吸引器给了戈拉姆：“吸引器和纱布止血，然后快速缝合心包。”

　　两位助手根本没跟上他的思路，见到刚才的场面仍然没有反应过来：“我来缝合？”

　　“心脏在漏血，我现在要马上做心脏修补。”话音刚落，卡维的手术刀已经落在了罗热里尼的第五肋骨上方的皮肤.

确实不能立flag

　　既上个月我舅舅骨折，岳父住院，我岳母现在也成功住院了

　　不过二老都是老病号，这些也在意料之中。

　　晚上十点从单位回到家，洗了澡突然来电话我收拾了东西又出门去单位了。现在刚搞定急诊留观，明天就能住院了

　　这大概就是中年作者的麻烦吧，家里事儿一波波根本没完没了。

　　本来我老婆请假一个人能搞定她爸的，现在我也得一起上了。从我科室出发，考虑电梯快慢，逛上一圈打个招呼问问情况可能连半小时都用不掉，确实够方便.

　　ps：明天我请假，运气好能补两章出来

第236章 232一口两用

　　卡维承认，自己的判断出现了失误。

　　原因有很多，除了周围那些扰人的建议增加了他的选项之外，19世纪的医疗环境也给他带来了额外的顾虑。不过推卸责任不是他的行事风格，以此为鉴，让所有人吸取教训肯定比维护某些不必要的自尊心更有意义。

　　在没有检查的情况下，是直接开胸承担大手术带来的风险，还是先做心包切开赌保守治疗的成功率，其实都没有错。

　　错就错在卡维的切口选择并不好。

　　当心脏修补术已经列为替补选择，随时都需要将修补写入手术流程的时候，切口的选择就变得很重要。

　　卡维所选择的心包开窗术切口是在剑突下，一条纵行的5cm口子。这里能成功避开胸腔外侧的骨骼结构，切口路径也能直达心包后壁，抽吸方便也够干净。

　　如果遇到了需要紧急开胸做心脏手术的情况，剑突下的纵行切口就能直接向上扩大切开胸骨。切口通常从胸骨上凹下方一直延伸到剑突，用胸骨锯切开分离。

　　这也就是心胸外最广泛使用的手术切口，正中胸骨劈开术【1】。

　　配合上胸骨牵开器，能良好显露心脏的4个腔室和升主动脉，必要时可建立体外循环。如果伤员是胸腹联合外伤，这条切口也能继续向下，进行开腹探查。

　　但可惜的是，现在是19世纪，劈开胸骨以及劈开后如何向两边牵开胸骨对抗巨大的回弹力，成了卡维难以解决的难题。

　　他没有足以固定手术术野的牵开器，靠人力虽然能行，但人类的肌肉无法像机械那样做到长时间的稳定。

　　况且劈开胸骨也没想象的那么轻松，普通的骨锯想要完成正确的正中胸骨劈开术有一定的困难。

　　劈歪了还只是小事，影响的是术后胸骨合拢的预后情况。可一旦用力过大，那就是大麻烦，因为胸骨下方除了一些浅薄的纤维组织外就是右心室。

　　这是手术工具方面的硬伤，心胸外手术的稀缺性也没有给卡维练习现有工具的经验，不是靠自身技术就能弥补的。

　　相比起来，以第四第五肋为入口做的左侧前外开胸切口就要显得中庸许多。【2】

　　这一传统入路会遇到不少血管神经，外科操作会难以避免地产生术中损伤。而且因为伤员平躺在手术台上，在抽吸心包腔内积血积液的时候，肯定会有残留，也就是吸不干净。

　　在面对心脏修补的大手术时，为了扩大视野，也需要去除相当一部分的骨质结构。

　　左胸侧的肋骨切口缺点一堆，很多创伤中心早已经弃用。但放在如今的手术环境里，它却能在不使用胸骨牵开器的前提下，同时处理心包压塞和心脏修补两个手术，做到一口两用。

　　如果手术需要增加中央视野，这条切口还能反向横断胸骨，增加暴露.

　　其实优点也有不少，归结起来就是入胸快速便捷，术后恢复也要快上一些。卡维的现代外科思维忽略掉了这一点，虽不至于产生多坏的结果，但却让罗热里尼又挨了一刀。

　　“刚才的剑突下手术切口取得有问题，我现在重开一个切口.准备好咬骨钳和骨剪。”

　　卡维让卢修斯和戈拉姆处理剑突下的切口，自己则快速切开第五肋骨上的皮肤：“从这个位置直接进入左心，解决掉心包压塞和心脏破口。”

　　周围众人从没见过如此大的胸部切口，手术已经朝着所有人无法想象的方向发展。

　　作为外科医生，他们的心情很复杂，一边相信着心脏如此危险的结构，肯定无法靠手术来完成修补，另一边却也想看看卡维的非人般的技术在和此类严重外伤相撞后是否会产生新的奇迹。

　　皮肤和肋骨之间的距离很短，卡维分开皮下组织和肌肉，很快游离出肋骨后用剪刀和咬骨钳去掉胸骨与肋骨之间的肋软骨约4cm，经肋床进入心前区。【3】

　　这次的视野要比刚才好上许多，能看到大片心包，也能看到更多的血凝块和疏松结缔组织。

　　卡维小心地用镊子去除血块，并且推开结缔组织，问道：“你们下方的缝合张力怎么样？”

　　“张力有点问题.”卢修斯第一次缝合心包，别说经验，连解剖都没怎么碰过，“缝合可能需要时间。”

　　“缝不了？”

　　“出血有点多，而且”

　　“算了，先不用缝合，就这么放着。”卡维很快做出了决定，“戈拉姆负责吸引出血，切口就先简单做个消毒处理，然后用湿纱布盖着。你上来帮我，我这儿需要人手。”

　　切口留下是以防万一，多个口子能多一个操作的途径。这种做法虽然不常规，但既然已经切开了，那就索性将错就错。

　　况且心包本来就是可缝可不缝的东西，强行缝合对心脏是个束缚，同时也有可能造成难以预料的其他损伤。敞开心包反而能给吸引器一个缺口，至少不会重新填满心包。

　　卡维复刻了刚才处理心包的手术方式，不过悬吊用的牵引线改成了两根，位于切口左右两侧，提起后中间用手术刀轻轻切开。

　　忽然一旁的护士汇报了罗热里尼的生命体征：“心率忽然增快了，现在145次/分。”

　　其实不用护士说明，单靠肉眼卡维和手术台边的其他外科医生也能看到罗热里尼的心脏跳动得有多么疯狂：“重新测个血压，配血到位了么？我现在就要输血！”

　　“应该快好了吧。”

　　“输液加大。”卡维用一根手指探入自己切开的心包缺口，刮下那些血凝块的同时，辅助吸引器将它们尽数吸走，“血压呢？血压汇报一下，还有心率。”

　　“心率147，血压87”

　　护士的测量速度已经非常快了，能上卢修斯的手术台本来就已经说明了她的优秀。从卡维提出要做血压测量之前，她就已经压紧了血压计气囊，短短不到半分钟的时间就给出了收缩压。

　　只要等待水银液平下降，舒张压的读数就能出来。

　　可罗热里尼的心脏和卡维的手指都没来得及等到这个数值，只听得轻轻的一声“嘶”，一条笔直的暗红色长条血幕从手术台中央射了出来。

　　[高度估计有半米.或许更高，也可能有一米.距离我已经记不得了，但实在太夸张了！要是换成我，我都不知道该怎么办才好]

　　这是那道景象在手术旁观者眼中留下的印象，虽然出血很快就被止住，可如此夸张的出血量还是让人记忆犹新。

　　不过卡维接下去的操作更让人难以释怀。

　　他在刹那间就看出了出血的位置，成功避开喷涌而出的鲜血之后仅仅用一根左手食指就压住了左心心尖处的破裂口。【4】

　　当旁人脑袋里被诸如“大事不妙”、“怎么突然出血了”、“这下完了”、“该怎么办”之类的问题困扰着的时候，他已经轻松解决了这个问题，并且在向一旁的护士讨要缝合针线了。

　　“给我针线，快！”

　　“.额，好。”

　　“血压？”

　　“.下压35。”

　　“加快输液。”

　　卡维的手指轻轻压在心脏破口的表面，高度随着快速跳动的心脏上下起伏，回头看向周围早已兴奋不已的其他医生，却单独叫上了萨尔森，“萨尔森去洗手，上台接手戈拉姆的下切口。”

　　“好。”