十九世纪就医指南 第331节

　　相比现代整形外科，现在卡维还缺了重要的工具——滚轴取皮刀【2】，一切都需要用普通手术刀一步步慢慢来。

第363章 359卡维的邀请

　　相比火灾幸存下来的其他伤员，阿尔方斯的左手手臂烧伤不算特别严重。

　　范围从肩膀下缘直到手腕，是在逃离剧院过程中，用手臂格挡燃烧木条时烧伤的。许多创面已经用鱼皮做了覆盖，过了那么多天，深二度创面开始愈合，三度创面也有新肉芽产生。

　　一切都在向好的方向发展，也是卡维主张用鱼皮做敷料的典型病例。

　　但对于阿尔方斯而言，那些只是开胃小菜，真正麻烦的还是好几处无法用鱼皮修复的部位。其中最棘手的就在两处关节，手腕和肘部。

　　手腕是格挡掉落木条时的承重部位，而肘部则是因为燃烧衣物一直附着导致较为严重的烧伤。两处创面有不少共同点，皮肤菲薄、损伤严重（都达到了三度）、愈合困难的同时还必然会出现疤痕挛缩带来的功能障碍。

　　关节处因为活动度和周围皮肤的角度关系，仓促间制作的鱼皮覆盖情况并不好，所以卡维从一开始就考虑在这两处做植皮处理。

　　植皮从取皮开始就包含了各种细节，取皮位置的选择、如何取、取多少、厚薄、切成什么样的形状，都需要他这个主刀认真考虑。

　　“两处植皮所需要的不仅仅是皮肤，还有皮下组织和血管。按照之前植皮的经验，我们一般选取腹股沟处的皮肤，可惜阿尔方斯先生为了复仇，或者可以说为了自尊，不小心丢失了这些皮肤.”

　　卡维指向阿尔方斯的左大腿外侧，说道：“因为之前的枪击，让他双侧腹股沟都有不同程度的损毁。考虑将来此处的手术，我给手腕选择了大腿外侧皮肤。”

　　现代整形和皮肤外科的取皮一般用取皮刀或者更高级的机器取皮，可以事先决定取皮厚度和大小。

　　19世纪的整形还没有真正发展起来，技术工具都很落后，自然什么都没有。卡维只能靠普通的手术刀来慢慢切割皮肤，将它剥离下来后再慢慢做修整：“我们先确定取皮位置，按照手腕处的创面形状，我更倾向于选用菱形

　　考虑手腕处需要一定的活动度和灵活性，在取皮时，我们尽量做深，给取皮后的修剪留下空间。同时，还应该保留下至少一条血管蒂。”

　　说完，一旁的贝格特就让助手从半空拉下一块悬挂在半空的画板，上面简单画出了皮肤切割范围和选用血管的位置。【1】

　　“单纯的皮肤更容易存活，这点诸位在日常修整手术中已经有所体会，这里不再赘述。”

　　卡维用夹子提起皮肤一角，开始用手术刀做切割：“但单纯皮肤很薄，无法解决阿尔方斯先生的皮肤缺损，如果想要填补这处创面，并达到还原基本活动度的要求，就需要相当厚实的皮瓣。

　　而这种皮瓣不仅有皮肤，还有结缔组织，只靠单纯的缝合很难存活，所以我们还需截取一根皮下血管一起做移植。”

　　如果在现代，有各种影像学仪器可以精准定位皮下血管的位置，甚至还有数字化血管解剖库可以用。现在卡维什么都没有，只能靠猜，里面有多少经验积累，恐怕只有他自己和那些常年精细化解剖尸体的医生能懂。

　　皮瓣和肌皮瓣的概念在之前劳拉的手术里已经做过了阐述，但想要在这短短一个月时间里改变巴黎外科医生的想法非常困难，就和之前在维也纳一样，甚至更难。

　　毕竟卡维是奥地利人，不论艺术还是外科都该逊色于法国的奥地利。

　　卡维的手术确实成功，治愈率也确实够高，但在偏见和顽固思想面前，想要驳倒这些努力只需要一些关于“数据不足”和“整容手术规则”的说辞就够了。

　　之前有塞迪约和霍特压着，众人有情绪但也足够克制，随着手术展演不断推进，这些情绪也在慢慢消散。毕竟手术技术不会骗人，即使再语出惊人再狂悖，卡维的基本功还是让人叹服的。

　　当对方的技术突破到了另一维度，反正不是一条竞争赛道，谁又会拒绝这样的外科天才呢。

　　但火灾打了在场所有外科医生的脸，大学苦读数年，历经考试、实验、论文的洗礼，又在工作岗位上千锤百炼十几年甚至几十年，最后却被一位不满20岁的年轻人呼来喝去，任谁都要问一句：凭什么？

　　如今巴黎外科界的两大支柱，塞迪约和霍特都不在场，某些医生受了些冷嘲热讽，便开始不自觉地想要反驳卡维。

　　就和刚踏入青春期的孩子一样，他们知道自不量力，也无法撼动对方的地位，可就是管不住嘴，不说出来浑身难受。当然，和孩子的叛逆不同的是，这些成年人饱读医书，还是尽可能地将情绪输出修饰成了切磋。

　　“卡维医生，您应该认识加斯帕雷·塔利亚科齐医生吧。”

　　“嗯，我知道。”

　　“塔利亚科齐规则呢？”

　　卡维早在做鼻整形的时候就已经拜读过他的《面部整形手术手册》，300年前的许多技术至今仍在使用。他也知道这条皮瓣规则，和现代整容医学相比，无非是对“蒂”的理解不同罢了。

　　“我知道你想说什么。”

　　卡维依然在用手术刀做切割，嘴里却在作答：“在我进大学学习之前就已经拜读了许多整容学巨著，塔利亚科齐医生的《手册》尤为出色。但让我不解的是，外科发展至今许多手术都有了长足进步，可整容却在原地踏步

　　甚至于如今的鼻整形手术反而在用古印度的方法，并不是说这么做不好，古代也有许多值得我们借鉴的地方，可要是数百年都没有新东西出现，那这个学科的发展就有大问题了。”

　　“你的意思是”

　　“我觉得诸位都太过遵守塔利亚科齐规则了。”卡维在阿尔方斯的大腿外侧做了类似于六边形的切割范围，继续解释道，“我并不是说这条规则没用了，而是对于许多其他整形手术而言，他的规则显现了许多局限性。”

　　半找茬性质的提问本身就不需要太多解释，观众席上自然会有不同意见相抗争。

　　“德加多，你也太守旧了。现在都1867年了，塔利亚科齐规则的局限性早已是业界公认的难题。现如今有了全新的解决方案，我认为没必要如此苛刻，更何况苛刻之处只是我们平庸的技术而已。”

　　“原本规则所要求的皮瓣相邻活体瓣更容易造成皮瓣收缩、丹毒和坏疽，但最近兴起的消毒手段可能是个不错的预防手法。”

　　“是啊，如果消毒能降低这种情况的发生，那塔利亚科齐规则依然是主流。”

　　“你觉得现如今巴黎各大医院里躺着的烧伤病人能用这种主流吗？”

　　“你们这些抱着老旧技术不放的家伙，少大言不惭了。看看手术台上的可怜胖厨师吧，如此大的烧伤面积，只用简单的带蒂旋转皮瓣根本无法解决”

　　皮瓣就在这种此起彼伏的争论声中被取了下来，和卡维之前预定的一样，是一块六边形的皮肤，向下寻找到股前外穿支作为血管蒂：“好了，诸位，争论到此为止，还是看看手术进展吧。”

　　卡维把带血管蒂的皮瓣放在了赫曼事先准备好的托盘里，继续说道：“刚切下的皮瓣还需要好好做一番修剪，为的是尽量契合创面。在修剪时还要考虑日后可能产生的挛缩，所以需要一些经验。”

　　那些争论其实并没有消停，只是音量小了许多。当看到皮瓣已经切下，观众席也跟着躁动起来。

　　大家都是吃整容饭的，很清楚最重要的就是这块皮瓣。皮瓣取的位置和大小很容易看清，可精细化的修剪和血管连接就没那么容易了。为了能切实学到技术，大大小小的外科医生涌向了第一排。

　　这时的他们就和超市门前等着抢便宜货的老头老太一样，把竞争赤裸裸地写在了脸上。

　　竞争在继续，争论也在继续，也是工作太久，压抑太久，这些人今天彻底放飞了自我。

　　从对塔利亚科齐规则说到鱼皮的应用是否合规，从切痂皮的合理性吵到皮瓣缝合后是否真的能保证手臂的功能，有些还从巴黎奥地利外科水平高低讨论到卡维口中那个虚拟父亲。

　　对于已经强调过的东西，卡维不会参与其中，如果再聊到他的父亲，那就更没有讨论价值了。

　　所幸，并非所有人都如此，还是有钻研技术和细节的人存在。一位穿着黑色大衣头戴高帽的年轻人无视许多主任，冲在了最前面：“卡维医生，在你看来切取皮瓣能否成功的关键是否在于对皮下结构的处理上？”

　　卡维手上停顿了片刻，似乎听到了一个还算有意思的问题：“嗯？什么意思？”

　　对方操着浓重地方口音，时不时来个奇怪的声调，把法语说得非常别扭：“我在手术时发现，需要确保清楚所有松散结缔组织，并且在新的位置正确缝合固定，才会降低溃烂的几率。”

　　卡维听出了他的苏格兰口音，因为实在太怪了，便说道：“你要是觉得不方便的话可以用英语。”

　　“我是格拉斯哥眼科医院的医生，来这儿学习半年，所以.谢谢。”

　　对方20出头的年纪，看上去很腼腆，说到英语的时候语调才稍显正常：“之前遇到一位采石工人被火药炸伤，右下眼睑完全翻出，表皮完全破坏，而面部的皮肤由于着色的疤痕并不适合进行整形手术，当时我就选择了前臂皮肤做移植。”

　　“哦？”

　　眼睑外翻一般选用周围皮肤做翻转牵拉，以达到治疗效果。能在无皮肤可用的情况下，大胆选用其他部位的皮肤，足以显得他做事大胆、敢于创新。卡维来了兴趣，手上速度放缓，开始专心听了起来。

　　“我所需要的皮肤长度为5cm，宽度为2.6cm，我特地做了个实验。”

　　“实验？”

　　“因为这个想法一直萦绕在我脑海里，病人眼睑修复的几率也很低。所以我以试试看的心态，将移动的皮瓣分成三个部分，希望能得到答案。”

　　卡维接受的是现代医学教育，从没想过要做这样的实验。看上去对病人很残忍，更谈不上道德伦理观念，可在外科混沌的年代，本就没有准则，只能靠这样一次次的尝试去获得正确的技术。

　　“你叫什么名字？”

　　“杰克，杰克·R·沃尔夫。”那人有些兴奋，周围吵闹的观众席见卡维停下手也渐渐收敛了声音，“去年在安德森大学读完博士。”

　　安德森大学并不是名校，卡维连听都没听说过。或许百年后，更名为皇家理工学院，他才可能有些印象。不过不管怎么说，这所学校的医学院并不出彩。

　　卡维点点头，示意他继续说下去。

　　其实杰克的实验很简单，就是将皮瓣分成三份，每份保留的皮下组织各不相同。最厚的连同真皮一起取下，中间的做到尽可能靠近真皮，最薄的则是用白内障小刀去掉表皮以下所有组织结构。然后用胶纸粘合的方法，压上纱布和绷带促进它们愈合。【2】

　　结论显而易见，三种皮瓣的恢复情况差异非常明显。

　　其中恢复最好的就是去掉所有组织的表皮，第二天就恢复了正常温度，外观与周围皮肤没有任何不同。没有触及真皮的则要差一些，术后血供不足，直到第三天才有恢复。但在第四天又出现了轻微化脓，第五天才恢复到了正常水平。

　　“最后一片呢？”

　　“恢复得不太好，第三天就出现了化脓，第五天才慢慢好转，直到第八天才有恢复的迹象。”杰克说道，“不过手术的结果还不错，我觉得可以替代原先的脸部皮肤翻转术。那些面部有先天性色斑的病人，也会因为不破坏面部其他皮肤而选择手术治疗。”

　　“你叫杰克？”

　　“是的。”

　　卡维停下了手术刀，回头看着他问道：“你有没有兴趣和我一起回维也纳工作？”

第364章 360巴黎世博会

　　面对卡维的邀请，杰克没有拒绝的理由。卡维也比那些高高在上的外科主任们要实在得多，不用等到回维也纳，甚至都不用等到下台手术，现在他就能成为助手。

　　杰克脱掉外套，洗干净双手，换上手术衣和口罩，马上就参与到了皮瓣缝合之中。

　　在结束血管的桥接吻合后，手术被一拆为二。一助赫曼和卡维一起处理下一处肘部的创面，达米尔冈、贝格特处理手腕处新皮瓣的剩余缝合工作。

　　杰克则只能列在贝格特之后打打下手。

　　可单是打下手就惹来了许多人羡慕的目光，如此近距离观察卡维的手术就已经物超所值了。

　　“杰克医生。”

　　卡维的手术没那么好跟，尤其对刚入组的新人，问题会像潮水一样涌向他：“你觉得肘部这块缺损用哪块皮肤更好？又该做成什么形状？”

　　杰克把持针器和缝合线递给了达米尔冈，答道：“原本我觉得大腿会是个不错的取材位置，可惜病人受了伤，伤上加伤不可取。考虑到肘部特殊的活动性，我个人偏向于更菲薄的皮瓣。”

　　卡维刚要开口，他嘴里的“但是”就抢先蹦了出来：“但是，如此大面积的表皮移植，甚至能看到骨质暴露，选择移植皮片的成功率很低。而且之前卡维医生也说过挛缩的问题，这里选用更厚实的带血管蒂皮瓣可能更好。”

　　卡维点点头，笑着说道：“何况病人这个体态，到肘部忽然缺掉一块也挺不协调的。那部位呢？你觉得皮瓣取哪里更好？”

　　“手臂吧。”

　　“为什么？”

　　杰克犹豫了会儿，反复琢磨了几个答案，最后还是选了个不那么靠谱的回答：“大腿已经取得差不多了，小腿有不少体毛，所以我倾向于手臂。”

　　解释很牵强，回答得也很笼统，没有细分到上臂还是前臂，也没有说明左右和内外侧。这是解剖实力和手术经验造成的，没有大面积皮肤实操经验的人，能在看了几台手术后有这样的理解，已经相当不错了。

　　“你们觉得呢？”卡维看向另外三位助手。

　　三人对皮肤移植已经有了不少认识，都把取材位置放在了上臂，但细节上仍然有需要打磨的地方，其中左右手和内外侧是讨论的焦点，也是经验和天赋的集中体现。

　　“我认为，右手更好，内外侧我更偏内侧。”

　　贝格特做好皮瓣与创面的对齐工作，率先说了自己的答案和理由：“病人的左手臂全是创面，我认为不宜再增加新的创面。内侧皮瓣的好处应该在于，皮下组织的活动度更符合肘部关节。”

　　“内外侧应该没那么多讲究。”达米尔冈的理解与他不同，边做缝合边说道，“但我觉得左手更好。”

　　“为什么？”贝格特很惊讶。

　　“他是右撇子，保证右手臂的完好很重要。”