十九世纪就医指南 第409节

　　但现在终究还是19世纪，身份、关系、环境都和现代不同，回想之前的巡演手术，再看了看她身边站着的将军夫人，卡维还是妥协了。

　　脾气就和打进皮球里的空气一样，一旦开了条口子马上就会泄干净。卡维算是恢复到了原来的样子，心里开始慢慢复盘整台手术中的缺漏。

　　术后那么久出现骨筋膜室综合症，肯定是撤走抬高小腿的架具引起静脉血液回流受阻，外加钉道感染的双重作用，细菌和淤血太过般配了。但撇开这些，自己是不是还有别的没做到位？

　　术中的清创够不够彻底？缝合切口时是不是对皮肤的张力有误判？

　　是不是应该在手术后直接给予小切口减张预防术后感染，而不是尝试更激进的缝合？如果一开始就敞开伤口用简易的负压封闭引流，现在会不会变得更好些？如果前天有皮温升高时就做提前好准备，现在皮温降低或许也不会变成这样吧

　　卡维逐层梳理这些情况，语气缓和了许多，只是依然没给德文克好脸色：“德文克先生，既然你让我来选择，我暂时选择保留你的小腿，先做保守处理。”

　　竟然是保守治疗，卡维医生终于不动刀子了！

　　“好，好，好好！”德文克高兴得眼泪鼻涕横流，就连小腿传来的疼痛感也跟着减轻了几分，“该怎么治？赶紧开始吧，我实在受不了了！太疼了！！！”

　　佩昂用手术剧场的铺巾单盖在德文克的腿上，然后把切开包放在中间打开。打开后里面依然是一个布包，只是多了一把钳子。卡维戴上手套后拿起钳子打开了里面的布包：“注意，里面的布包是干净的，自己的衣服、皮肤、口水、头发都不能碰到！”

　　站在身边的实习医生和佩昂都纷纷点头，当初卡维设计这样的切开包就是为了在病房做简易手术，他们都有参与。

　　卡维用钳子代替自己的右手，翻开小包，露出了里面的手术器械，包括手术刀、止血钳、弯盘、缝合针线，其实就和手术剧场没多少区别：“德文克先生，因为感染你的小腿出现了肿胀，血供减弱临近坏死。为了缓解症状，我现在要切开你的小腿。”

　　“切切开？？？”德文克无法理解，更无法接受，“你刚才不是说保守治疗么？”

　　卡维低头将该用的东西准备好，让佩昂和实习医生围上来，同时解释道：“只是切开，又不是切掉，对比之前说的截肢当然算是保守治疗。”

　　德文克：

　　“压住他，别让他乱动。”

　　卡维给两名实习医生使了个眼色，然后一手抵住德文克紧绷的小腿皮肤，一手拿手术刀直接切了进去。

第452章 448Nice结

　　四肢的深筋膜会深入肌群与骨头相连，分隔肌群，这些筋膜会围成一个个骨筋膜室。里面除了有肌肉外，还有许多神经和供养四肢的血管走行。

　　因为组织水肿和充血水肿局部压迫骨筋膜室周围的筋膜，导致筋膜室内压力增高，进一步压迫其内的小血管引起组织缺血，然后形成水肿-缺血-更水肿的恶性循环。

　　这就是德文克小腿现在的情况，是典型的骨筋膜室综合征。

　　不过在通常情况下，骨筋膜室综合征出现在高能撞击下的骨折后，以及骨折术后48小时内。因为那段时间是组织遭到暴力后的中炎性水肿期，是再正常不过的病理变化，医生要做的就是评估创伤，做好预防工作。

　　德文克术后并没有骨筋膜室综合征的前兆，皮肤有张力但不强，钉道感染也几乎不存在。只要他一切遵照卡维说的去做，好好恢复，愈合只是时间问题。

　　现在术后已经过去了一周，他的小腿突然出现骨筋膜室综合征，显然是不正常的。会如此的直接原因就是不听话，一个劲地胡来，佩昂、阿尔巴兰这类年轻医生根本管不住他，卡维本来就没时间，更没想到对方会表现得那么夸张。

　　要是住的是多人大病房兰德雷斯或许会出面帮忙管一管，可德文克是单人间，平时也影响不到其他病人，他就懒得管了。

　　骨筋膜室综合症一直是骨折发生后的隐形杀手，究其根本就是组织水肿压迫了血管神经，之所以会压迫是因为外面皮肤包裹导致的。所以处理骨筋膜室综合征没必要犹豫，直接切开皮肤，释放骨筋膜室的空间就行。

　　理论上这类切开是需要用麻醉的，神经阻滞做不了就得再来一次乙醚全麻。

　　不过看着近乎完美的胫骨干骨折四针外固定术，被一个混蛋给破坏了，卡维心里的郁闷得找个地方发泄才行。此外也得给德文克来点教训长长记性，让他下次乱来的时候想想今天的遭遇。

　　至于乙醚，就留给更需要它的人吧。

　　德文克知道自己躲不过去，见俩实习生扑上来也很识趣地没乱动，只是哭丧着脸两手狠命抓住床单准备接受命运的洗礼。

　　可命运来的时候还是过于猛烈了。

　　比起刚才的惨叫，现在房间里反而静悄悄的。德文克就像个掉进海里的溺水者，海浪一个接着一个拍在他涨红的脸上，全身肌肉紧绷着连正常呼吸都做不到，根本没余力去叫喊。

　　这倒是给了卡维不少教学机会。

　　他整个手压在德文克的膝盖上，固定不停颤抖扭动的肢体：“之前说过的骨筋膜室综合征的概念，现在都看到了么？”

　　“嗯，看到了，皮肤紧绷，腿部肿胀明显，脉搏微弱，感觉异常，有剧烈的牵拉痛，运动受限明显。他的小腿能看到两个因张力过大产生的水泡，皮温相较之前降低明显。”

　　佩昂记性不错，也很清楚卡维现在说的是什么东西。这几天他还专门去了骨伤科看过不少骨折在那儿做固定的病人，有不少病人确实有这种情况。不过如此直接的治疗方法，他还是第一次在卡维手里见到。

　　床前手术做到这一步，只要对骨筋膜室综合征有了解，都能看出卡维的意图：“卡维医生是要切开皮肤和覆盖在筋膜室表面的筋膜，以此来释放压力？”

　　“对，之前我在给他做手术的时候提过，不过当时并没有出现这种情况。”

　　德文克的小腿在不停颤抖，普通人很难在这种情况下下手，但卡维没有犹豫，下刀的手很稳，速度也非常快。他先在前外侧做了一条直行切口，比手术时做的切口更长：“从胫骨结节到外髁上，长度看情况给，一般在5-8cm，再长一点也没关系。”

　　“只要这样切开就行了？”

　　“单纯切开皮肤没用，还要切开筋膜，长度也要足够，估计10天左右才能完全消退。”卡维抬头看了眼疼得有些恍惚的德文克，“忍一忍，马上好了。”

　　“.”

　　前外侧切口需要进一步切开前间室（蓝）和外侧间室（绿）表面的筋膜，以释放外侧压力。

　　不过对于小腿这种筋膜室比较多多的位置，单侧切开并不保险。本着错杀一千不放过一个的原则，卡维还得再做一个切口：

　　“一般胫骨骨折出现这种情况都是做双侧减压，刚才是前外侧，接下来要做后内侧，就平行在手术切口的下方。需要注意的是，两侧切口之间要保证8cm的皮桥，不然会有坏死断裂的风险。”

　　如果术前术后出现综合征，原本的手术切口就不需要缝合，只需要再做个前外侧切口就行，或者索性就不做切口，看小腿的发展然后再做定夺。原本德文克的腿就属于后者，恢复的一般情况都很不错，卡维就没想过要敞开。

　　现在手术切口已经长得差不多了，皮下有疤痕，想从这里切开会分不清筋膜位置，还得再来一道切口。

　　单一的胫骨骨折最后切了三条长切口，这在卡维那么多年急诊外科的工作经历里也是挺少见的。唯一值得庆幸的就是，德文克原本身体情况还不错，硬扛了大半天没有出现皮下肌肉组织坏死。没有坏死就不需要做局部清创，只需要把创面清洗干净就行。

　　“后内侧切口从胫骨结节到内髁上方，同样的长度，切开后能看到浅(粉)、深（红）两个间室，沿着这条切口继续切开它们的筋膜.”

　　与现代不同的是，19世纪没有VSD这样大创面负压引流装置。虽然卡维以前也自制过简易VSD，但创面实在太大了，单纯浸湿的油纱布需要完全捆扎才能保证负压，这对骨筋膜室综合征反而是个负担。

　　所以卡维决定只做简单的遮盖，让两条切口慢慢恢复。

　　这对佩昂来说是一次观念上的冲击，隔绝空气一直是后四液学说时期的重要论点：“就这么敞开着？”

　　“用湿纱布做遮盖就行，先不要包扎了。”卡维放下手术刀，看着渐渐膨胀开的肌肉把两侧皮肤撑到了两边，这才问向德文克，“德文克先生，感觉好点了么？”

　　这短短几分钟的时间让德文克看清了地狱的样子。

　　不过说实话，切开后原本剧烈的胀痛刺痛缓解了许多，现在更多是那种单纯的伤口痛。就和他刚才死命掐大腿肉时一样，疼痛换了个花样，感受不同了，耐受能力似乎也变强了些。

　　他的声音有些发虚，显得软绵无力的样子：“好，好了？？？”

　　“切口做好了。”卡维从一旁拿起针线，“接下去挂上几排针线，让切口慢慢收紧就行。”

　　“还，还要缝合？”

　　德文克身材偏胖，平躺时就算垫了枕头，也会因为肚子挡住视线，所以看不清右腿的样子。原来腰部和脖子发力，好歹也能看到些，现在疼得全身脱力，根本没法动弹。

　　卡维让实习生拿了面镜子：“不缝合难道就这么敞开着？”

　　原本切口都快愈合的小腿现在竟然又划出了两条长切口，肌肉胀开，就像包紧了的肉肠被切开肠衣后的感觉。事情已经到了这一步，德文克实在没有别的想法了：“缝吧，缝吧”

　　其实只要细想就应该怀疑缝合的可行性。

　　既然小腿因为水肿不得不做切开，释放内部压力，现在再做缝合又是为了什么呢？更何况，切都切开了，在张力如此巨大的情况下，皮肤真的能对合缝上么？

　　佩昂一开始就觉得奇怪，只是一直都没提，因为他信卡维肯定有这么做的道理。两名实习医生之后也反应了过来，想问却又不敢问，只能把问题留在脑子里等卡维缝合针线告诉他们。

　　其实整个房间里还有一个人也有同样的疑问。

　　莫里索一直都坐在墙角摆弄着画笔，打着底稿的同时，脑子也跟着卡维的讲解在转。

　　在没有麻醉的前提下，硬生生用手术刀切开人的皮肉，还是两次，很多人都会觉得心理不适。即使是经历过手术剧场，刚才病房里发生的一切还是让莫里索心有余悸。

　　不过这些影响并不大，该在纸上留下的画面一个都没少，她觉得自己已经能触碰到那层东西了。0只需要把留存在脑海里的感受全搬上画布，就能戳破它，真正完成属于自己画风的作品。

　　顶部用鹅黄打底，往下是吊灯泛起的珍珠虹，灯光下方则是一层薄薄的白色，然后瞬间转成那些医生制服的黑色，黑压压一大片。

　　虽然是黑色，却不是脚下和身后阴影的那种纯黑，而是需要展现出光照下丰富生动的变化。而在这一大片生动的黑色中，卡维的颜色必须做出强烈对比，即使当时并非如此也必须这样去表现。因为颜色并不仅仅代表着穿着，还有这个人物所指代的更深层次的东西。

　　卡维全身上下必须是白色的，白色衬衣，打足白色光线的染血皮裙，闪着亮白光泽的手术刀，铺着白色床单的手术台和病人.

　　而他的表情根本不需要进行特殊处理，完全没必要。只要将平日里最简单而平静的那幅表情放在他脸上，就足以凸显出冷静和果断。

　　至于其他人，因为之前距离太远的关系，莫里索漏掉的那部分东西，又从眼前三名医生脸上找了回来。

　　当时在场那么多医生所表现出的不只有惊讶、无知、不知所措和自我怀疑，还有隐藏在这些情感下最基本的求知欲。每个愿意来看卡维手术的人，除了一些特殊目的外，或多或少都会有求知欲。

　　莫里索当时以一个旁观人的视角去观察整个手术剧场，对这些没有感受。但如今所有人都在她眼前，她的画笔和思路也跟上了卡维的操作，疑问自然而然就出现了。

　　为什么切开后还要用缝合线？

　　“我知道你们都有疑问，为什么还要选用缝合线进行缝合。”

　　卡维穿插好缝合针线，说道：“我们最终的目标是让两处切口闭合，等水肿完全恢复后再缝合有点晚了。这里我选择缝合只是为了挂上缝合线，然后用一个特殊的外科结对两侧皮肤进行缓慢靠拢。”

　　“缓慢靠拢？”

　　“对，是一种活结，但依然有不错的固定作用。”

　　卡维先穿过两侧皮肤，在一侧交叉拿线，然后右手环线端，左手双线端，先打一个单结（A-B）。然后把双线端穿入环线端（C），然后在这一侧拉紧固定（D）。

　　[红色线部分可以看作是切口两侧的皮肤]

　　“可以看到整个结是可以活动收紧的，但又能承受一部分皮肤的张力。”卡维又在这个结的旁边重新演示了一遍，“我们每天收紧一些，让皮肤缓慢渐进性地靠拢。等完全靠拢之后（E），就在原来结的后面打上2-3个方结做最后的固定（F）。”

　　“打结过程中要看清皮缘的血运，如果发现皮缘周围发白提示线结张力过高，要减少张力重新打结。”

　　卡维一连做了三个结，然后把剩下的交到了佩昂的手里：“创面用我带来的药水浸湿纱布进行覆盖，每隔1-3天进行过收紧，收紧前记得用盐水冲洗创面防止血凝结在线头上。”

　　这是法国肩关节专家，人工肩关节置换手术与肩关节关节镜手术三剑客之一Pascal Boileau医生发明的一种外科结。因为可以做到自锁滑动，缓慢收紧皮肤，最后达到闭合的效果，是个非常实用的打结方式。

　　国内由北京大学人民医院付中国教授引进并推广，后来这种高张力线结以他所在法国城市名尼斯（Nice）命名，称为Nice结。

　　卡维自然不会想到要在19世纪去特地命名某一项现代的医疗方式，他想做的只是推广手术和技术操作。但对于其他人尤其是参与医疗救治的同行而言，这又是一个极其惊人的创举，将创伤皮肤缝合又向前推进了一大步。

　　佩昂和两名实习医生可能早就习惯了，后来进病房的兰德雷斯就更清楚了。

　　整个房间里，恐怕只有莫里索对卡维还不怎么了解。见切开已经完成，线结也教得差不多了，她便起身谢了几声准备离开。临走的时候，莫里索忍不住又随口问了一句：“好厉害的打结方法，操作简单到连我都看懂了，这是卡维医生原创的吗？”

　　佩昂想要接话，但马上被卡维拦了下来：“今年来巴黎之前，我去了趟马赛，路过尼斯的时候救过一个小男孩儿，摔伤了。我身上什么都没带，所以就背着他去了当地一家小诊所看病，那儿的老医生打的线结非常有趣，我就偷学了回来。”

　　“小诊所？”佩昂皱起眉头，心里肯定是不信的。

　　兰德雷斯更是听都懒得听，只是压着喉咙里的冷笑，把线结手法全画了下来。

　　另外两个实习生也觉得蹊跷，不过打结练习教到他们手里，根本没时间也没心情去考究这种东西。

　　唯一相信卡维的，可能就是莫里索了。

　　她收拾好画笔和速写本，一本正经地问道：“好厉害啊，他叫什么名字？”

　　“帕斯卡·博伊洛，也是个治疗创伤的高手。”话到了这儿，卡维总算又把事儿给圆了回来，“乡村小城的小诊所里总会藏着惊喜，只要有一颗善于发现的心.”

　　“二十年前，我跟随好几位老师学习古典画风，十年前，我对马奈先生的技法推崇备至，也喜欢上了先锋画风，但马奈先生却说我错了。直到最近我才真正理解爱德华·马奈先生的那句话，‘无论何种画风，在一位足够优秀的模特面前都毫无意义’。”——《贝尔特·莫里索笔记1867-1872》，马蒙丹艺术馆