十九世纪就医指南 第414节

　　可兰德雷斯不管这些，也根本不按他的节奏走：“外科怎么来了个死脑筋？开通另一个位置就只能出不能进？”

　　“进？怎么进？用什么进？”

　　“什么都不懂，乖乖看手术不行么？”兰德雷斯还是懂规矩的，没有把手术步骤说出来，“卡维又不是机器，哪次手术不解释？”

　　蒙德碍于身上这件绅士黑外套，忍了这口气坐了回去。但只要不解开他的疑问，他终究是不服的。

　　两人的简单交锋过后，卡维抬着双手戴上了手套，缓缓走向手术台：“标记完了？”

　　“嗯，按你的要求，腰3和腰4之间。”兰德雷斯又看了眼蒙德，给卡维使了个眼色，“有人对你的手术有意见，把我一个人晾前面，你也不开口反驳一下。”

　　“有争论是好事啊。”

　　卡维完全没有和蒙德发生冲突的想法，正相反，对方提到的马让迪教授反而是讲解方案2的重要引子：“其实我说的方案2就是马让迪教授当初研究脑室结构和通道的方法。

　　哦，还有来自海登堡大学的胡贝尔·冯·卢施卡教授也是用的这个方法。只不过他们用在了尸体上，我用在了活人上，难度方面也有了不同。”

　　这时，早已经完成消毒的佩昂离开了操作台，给卡维递来了一支金属注射器。

　　坐在前排的人纷纷凑身向前，其中有几位视力不错的发现注射器中央显示刻度的玻璃片里是一片蓝色：“是染色剂？！”

　　“对，没错，就是染色剂。”卡维解释道，“想要在人体内找到某个细小的缺口，还得靠亚甲蓝。在相当一部分外科手术中，亚甲蓝都能起到决定性的作用，在鼻漏修补也是如此。它能在鲜红的手术创面上留下蓝色踪迹，标明漏口的具体位置。不过.

　　就如我刚才所说，方案2有着严重副作用。神经组织和身体内的其他组织不同，和亚甲蓝的亲和力非常强，作用后会导致神经细胞变性甚至坏死。这在临床上具体表现为脊髓神经根病、失忆、癫痫，严重会导致休克和轻度瘫痪，最后引起全身瘫痪。”

　　卡维的手术之所以如此受欢迎，除了他那违反常理般的技术外，还充斥着大量不为人所知的细节。

　　亚甲蓝进入蛛网膜下腔后造成的反应属于现代麻醉范畴，只存在于某些经验丰富的高年资麻醉医生的脑子里，是靠着大量临床实践和误入蛛网膜下腔的文献报道堆积起来的偏门知识。

　　如果换成现代，用的就是钆喷酸葡胺造影剂，在MRI下看得非常清晰。或者换成其他放射性造影剂进行示踪，比如碘131。就算没有影像学检查，也可以用靛胭脂，又叫靛红、靛蓝二磺酸钠，和亚甲蓝一样属于黏膜染色剂，但在对神经组织的影响方面要比亚甲蓝安全些。

　　可惜，即使清楚地知道这些，卡维手里也只有这个，已经算是现阶段最安全的黏膜染色剂了。

　　卡维上次做腰穿还是在奥尔米茨要塞，为了治疗第11来复枪团一位士兵的颅脑火器贯通伤。

　　现在机会难得，他便将罗纳涅的情况简单说了一遍：“蒙德医生能想到颅内压下降，真的非常厉害，这正是应对颅脑损伤后产生颅内高压的一种保守做法.”

　　与此同时，他的动作也没停过，让佩昂为费舍尔制动，暴露出刺入点。

　　因为没有局麻药，卡维就直接做了穿刺。只不过和普奥战争不同，他这次为了防止意外耽误时间，特地选择了侧入法。

　　“我们于棘突间隙中点旁开1.5cm处做压迫，穿刺针和皮肤成75°角后，对准棘突中间孔刺入。”

　　卡维让实习生拿出了脊椎模型，解释道：“这种刺入方法可以有效避开棘上和棘间韧带，对老年人或者韧带受到过损伤的病人更有效。病人是位马车车夫，工作了十多年，腰背损伤在所难免，为了安全起见我选择侧入。”

　　话音刚落，针头随着费舍尔的一阵闷哼声突破了黄韧带和硬脊膜，顺利进入了蛛网膜下腔。

　　待放出一些脑脊液后，一整管5ml经过稀释的亚甲蓝溶液被卡维慢慢推了进去。

第458章 454方案0和方案3

　　外科或者说整个医学都没有什么主观判断与绝对正确。

　　有的只是在对对疾病本身发展的每个阶段都了如指掌的情况下，时刻想好每种可能出现的情况所需用到的应对方法。然后依据客观存在的病情变化，和未来可能遇上的困难，不断更换基于丰富经验和循证医学一同推导出的治疗方案。

　　而这些方案如何去实施，又需要结合硬件条件、本人知识储备，以及某些灵光一闪来完成。

　　其实说实在点就和打牌一样，在合适的时机打出合适的牌，然后让对方无牌可打。

　　能一把好牌赢到底自然很爽很痛快，但拿到臭牌也不需要气馁，过程坎坷也属正常，只需要在疾病夺走病人性命之前结束它即可。这种一步步把自己和对方一起逼入绝境，最后棋高一着赢下胜利的感觉也一样令人陶醉。

　　如果输了也无需太过自责，也没资格自责，复盘、总结、分享战局、吸取经验才是医生的宿命。把一切融进医学发展的大潮中，着眼于未来才会有赢得胜利的机会。

　　重生后，卡维无时无刻不在调整自己的定位，感受着医疗的发展。

　　有许多病人让他觉得无奈，根本无从下手。也有许多病人让他觉得不过尔尔，随便做个切口就结束了。他为许多病人调整过治疗方案，也“自研”过治疗药物和手术器械，当然也目送过许多病人离开。

　　但从没有一位像费舍尔这样，让他觉得战局复杂、焦灼。焦灼到双方都拼尽了全力，似乎一切都互相咬死在一起，没有留下任何余裕的可能。

　　最后比的就是虚无缥缈的运气成份了。

　　刚开始的费舍尔虽然有颅底骨折合并脑脊液鼻漏的现象，因为出量不大，卡维本着先保守治疗的做法让他保持卧姿，希望身体能自行修复。

　　事实上，超过90%的脑脊液鼻漏的漏口都不大，是能自行愈合的。

　　可惜费舍尔的喷嚏扩大了骨折范围，并进一步撕裂硬脑膜，导致鼻漏越来越厉害。这种情况想要自行修复已经非常困难了，可能以月计年计，就算修复了也很有可能复发。

　　考虑到手上没有合格的抗生素，继续保守治疗就相当于放任颅脑与外界空气相通，感染是必然的结局，所以他果断选择了手术。

　　手术需要精准定位漏口，错误的定位或盲目手术探查，不但会使诊断治疗失败，而且会给患者造成不应有的痛苦。

　　其实在方案1和方案2之前还有方案0，靠症状进行定位。

　　虽不至于精确到百分百的程度，但只要症状够典型，还是能准确定位的，至少要比方案1里的爆炸模拟来得靠谱。

　　从矢状面侧面观可以得出结论，脑脊液流量会随头部位置改变而改变

　　首先鼻漏最典型的症状就是嗅觉消失，提示漏口位于前颅窝，靠近嗅神经附近（I）。如果视力出现问题（II），那漏口位置会后移到鞍结节、蝶窦或者筛窦后段。三叉神经分布感觉消失（V），提示中颅窝。耳蜗前庭功能障碍（VIII）、面瘫（VII）就提示后颅窝。

　　看上去分得很细很干净，可临床上自然不会那么容易。扎穿了费舍尔眼球的木板把一切都打乱了，他不仅有嗅觉问题，还有视力问题，脸部因为爆炸带来的皮外伤也出现了许多感觉异常。

　　甚至于他的眶上神经分布区的感觉也一并消失了，说明额窦后方也有漏口。

　　考虑到颅骨骨折未必一定会出现这些症状，出现这些症状也只能确定有骨折损伤了神经，并非百分百一定出现脑脊液漏口。再加上费舍尔症状过于混乱，缺乏单一性，卡维从一开始就把方案0踢出了列表。

　　没了最便捷又省钱的方案0，他的手里只剩下了1和2。

　　为了避开着色定位的副作用，卡维选择吃力的爆炸模拟。发现结果不理想后，他又换回了方案2的着色定位。

　　而着色定位法的第一步就是把亚甲蓝打进蛛网膜下腔，然后经过脑脊液循环，让染料顺着漏口排出，过程大概半个小时。卡维要做的，是在可能的漏口处放置可以染色的棉片，只要遇到亚甲蓝就能确定漏口位置。

　　漏口都位于鼻腔内，往鼻腔内塞入异物带有强刺激性，需要进行麻醉。在没有安全局麻药的19世纪，索性就上乙醚做全麻算了。

　　当费舍尔成功吸入乙醚晕倒后，手术台被调整到了头低脚高位。佩昂和兰德雷斯在一旁的操作台上将棉片裁成小片，然后挂上缝合线，最后由卡维用血管钳将它们送入鼻腔内部。

　　兰德雷斯用小拉钩扩开他的鼻孔，因为没有足够的光源，卡维只能凭手感和钳子进入的距离来判断位置：“谁来说说，这些棉片具体应该要放在什么位置？”

　　棉片被一片片送进费舍尔的鼻腔，看似很简单，可对观众席来说，卡维提出的问题依然存在。

　　“鼻顶必然得放一片，上面就是筛板，有骨折漏口必然要经过那里。”

　　有人马上就挑了个最简单的说了出来，结果不够精确，但至少说了一个。抛砖引玉之下，其他人也说出了自己的想法。

　　“蝶筛交界的地方，蝶筛隐窝也得有一片，那里可以监测蝶骨蝶窦。”

　　“还有靠近鼻咽的地方，就是咽鼓管那里可以放一片，可以”

　　刚才还在反驳卡维做法的蒙德又站了起来，刚才卷起来的病历册子被他放进了手提箱里，手里没了东西似乎少了些气势，但嘴里的唾沫星子却是一点都不少。

　　“刚才卡维医生都说了咽鼓管是个可能的漏口位置，你现在还说咽鼓管有什么意义？谁不知道要放在咽鼓管周围？可问题是咽鼓管开口在鼻咽两侧，你怎么放？贴的上去吗？”

　　“贴不上去可以沾点水贴嘛。”

　　蒙德被逗笑了：“你是真不懂，还是装不懂？你学过解剖吗？看到刚才薄片的面积吗？知道咽鼓管在鼻咽开口周围的结构吗？那就不是一个可以沾棉片的地方！周围凹凸不平，还是侧面，棉片又只有指腹大小的面积，放在上面一会儿就掉了。”

　　那人被他怼得有些难堪，想着要反驳两句给自己撑下面子。谁知蒙德的嘴巴根本不给他机会：“我看是你太想当然了，以为只是随手贴张薄片就行了。也不想想脑脊液循环就像卡维医生说的那样有足足半小时，要等待那么长时间。

　　鼻咽内部位置又在那么深的地方，根本看不见，你不可能提前拿出来看看有没有染色再贴回去，这摆明了就是一个必须一次性要搞定的东西！你还要放在容易掉的地方，不是自己给自己找麻烦嘛！！！”

　　“我只不过是试着回答一”

　　“听我把话说完，也包括那些和我坐在同一个观众席上的半吊子们！”蒙德越说越激动，拦住他同时，更是把攻击面扩大到了整个会场，“你们在回答问题的时候有没有动脑子想过自己这么做会有失败的可能性？只觉得逻辑关系没问题就想当然地去干了？以为不会遇到麻烦了？

　　我来告诉你们失败了会怎么样，一旦失败，原先染色剂被中枢神经的静脉吸收进入体循环，脑脊液里就没染色剂了，要重做漏口辨别怎么办？还需要再次打入染色剂，然后再继续等30分钟！

　　觉得没问题是吗？只是30分钟而已？刚才卡维医生说了，亚甲蓝对身体有害，本就不是一个可以长时间多次进入蛛网膜下腔的东西，你们竟然敢不管正不正确，随手往里面一放了事.”

　　卡维没有制止蒙德。

　　他的注意力全在手里的血管钳，以及坐在手术台旁不停监测费舍尔生命体征的护士身上。虽然表现得不那么明显，但他还是能感受到护士的紧张。

　　卡维找了个机会，用空下来的左手摸了费舍尔的脉搏，确实要比之前快了些。这种反应在麻醉中并不少见，加上刚才又往他的蛛网膜下腔里注射了一管亚甲蓝，很有可能是正常反应。

　　他给了护士一个肯定的眼神，然后想办法让蒙德闭嘴。

　　其实基本概念被蒙德说清楚了，利害关系也没落下，剩下的都是没什么用的废话。要是再不拦着他，再往下说不定连坐在一旁看戏的威尔士亲王都会被他放在一起乱喷。

　　“可以了，蒙德医生，你说得没错，也说得够多了。”

　　见是卡维，涨红了脸的蒙德识趣地踩下了刹车，把嘴闭上的时候也把凌乱的口罩再次戴好，退回到了座位上。没了他的攻击，其他人都松了口气，真要让他继续骂下去，恐怕没人敌得过那条舌头。

　　卡维也不喜欢这种连珠炮似的回答，充斥了太多的情绪输出。

　　不过撇开无用的情绪不谈，蒙德提及的时间确实是个重要因素。不仅仅是因为亚甲蓝对神经的损伤，还有乙醚麻醉的注入方式是鼻腔吸入，开颅位置离鼻子很近，多次吸入乙醚会影响铺巾甚至手术进程。

　　蒙德说话得理不饶人，但之前只有卡维单方面输出观点的手术现场也确实有些死气沉沉了。

　　在完成棉片放置后，卡维便让霍姆斯放下白色幕布，将棉片位置图公布了出来：“我将棉片放在了这几个位置，鼻顶前部、中鼻道、鼻顶后部和蝶筛隐窝的交界处，以及下鼻甲后端下方。鼻咽部的解剖大家应该都学过，具体位置也告诉你们了，接下去还有不少时间，可以供大家自由发挥。”

　　位置并不是之前卡维所说的额、筛、蝶、咽，那么的前后分明，四张棉片位置相对更集中，出现了上下层关系。

　　蒙德还没说痛快，再次起身想要继续，然后又被卡维摁了回去：“蒙德医生还是先休息休息，让其他人也有点参与感嘛。”

　　“这”

　　蒙德很不情愿，甚至于想要就主宫医院外科手术剧场内的讨论权，和这位主刀医生辩驳一番。卡维很清楚这种人，逆反情绪上来了谁都拦不住，为了肯定他的做法，同时给他的情绪降降温，一味反对只能起反效果，还是得给予一些正面奖励才行。

　　他看了眼墙上的挂钟，指着分针说道：“在得出结果之前，我会选择三名积极的观众给予一份今日手术的简图。里面包括了检查方法和手术过程，以及可能出错的地方和补救措施.

　　首先今天第一份我会送给蒙德医生，是他成功激活了手术剧场讨论的气氛。我需要强调的是，外科不仅仅需要一板一眼的解剖学知识，更需要创造性思维的碰撞。也许这种碰撞并不那么友好，但碰撞是必须的。我手里还有三份图谱，诸位，请加油！”

　　此话一出会场变得躁动起来，只要是看过卡维手术的人，就不可能拒绝卡维的手术图谱。

　　看着实习医生拿起卡维的图谱，快步走过旁边的小铁门，一路跑上观众席，将如此珍贵的东西交到蒙德的手里，所有人都沸腾了。整个会场上百人的规模，就四张棉片的位置、与漏口的关系展开了激烈的讨论。

　　然而真正心急的人并不是蒙德，也根本不在观众席上，而在卡维的身边。

　　“你什么意思？”兰德雷斯心里肯定不舒服，“你之前刚给塞迪约送了一份我还能理解，现在还要送给这些人？”

　　言下之意并不是卡维的图谱有多高贵，而在于他为什么没有。

　　“你都上台直接操作了，还要图谱干嘛？”卡维又搭了费舍尔的脉搏，说道，“之前你可是和塞迪约教授讨论了好一会儿才决定你做一助。”

　　“手术那么复杂，多给一份图谱也没什么吧”

　　“给他们的都只是草图而已，又没多精细。”卡维越说脸色越差，回头问向护士，“血压怎么样？”

　　“4分钟前刚测出是84/47mmHg。”

　　“有点低了。”卡维又看了眼时间，然后对着霍姆斯招招手，“准备方案3。”

第459章 455方案3