十九世纪就医指南 第88节

　　我进一步仔细检查了病人的鼻子，发现她的鼻翼以及鼻中隔下部都被破坏，但鼻骨和鼻中隔的上部仍然被保留了下来。由于它们对成形术有良好的支持作用，我决心采用古老的印度方法，即从前额取下皮瓣，旋转盖在缺损处。【5】

　　就在我检查的时候，我同时发现她的下颌还有剧烈疼痛，体温很高，我怀疑她得了骨髓炎。”

　　卡维原本只觉得19世纪能做的都是些小手术，就算截肢看着大刀阔斧，但其实过程并不复杂。锯好骨头，切好肉，接着就是做好肌瓣缝好血管就行了。

　　但就在今天，在这场手术例会上，他第一次感受到了在缺医少药的情况下，这位年近60的外科医生是如何解决棘手问题的。

　　当然同样厉害的还有他的病人。

　　“我需要做的是先重塑病人的鼻子，然后再切掉她化脓的下颌骨。至于切除范围，完全看骨骼受侵袭的程度。”

　　瓦特曼开始叙述手术过程：“2月16日，病人被送进了手术剧场，在乙醚的帮助下，我做了这台鼻成形+下颌骨切除+下巴整形术。

　　首先需要切除掉一些鼻翼的残余部分，暴露出中隔软骨和鼻骨下端。这些部位血管非常丰富，操作需要足够细致才能尽可能地减少流血。接下来，沿着先前墨水描下的绘图线做切割，制出前额的三叶草形皮瓣。【6】

　　从前额抬起皮瓣，尽量止血，等待出血停止后，将皮瓣扭转，放在适当的位置。左右两侧各用三条缝线固定，然后用涂了精油的棉绒条轻轻支撑皮瓣。中间的尖端则缝合在上唇上方，做成鼻小柱。”

　　手术到这里算是告一段落，接下去才是危及病人生命的重头戏。瓦特曼需要面对的不仅仅是麻烦的下颌骨，还有麻醉时间。

　　“我找过市立总医院的牙医，根据患者提供的病史以及她牙齿的异常位置，下颌骨的病情应该始于恒牙早期，已经持续了相当长一段时间。

　　我们估计下颌骨在一定时期内自然治愈过，因为能看到一些新生成的骨质，但因为新出现的化脓脓腔终止了修复过程。

　　手术不容犹豫，我在下颌骨下方取了一条弧形长切口，发现下颌骨已经出现了大量化脓性病变。骨骼已经被完全破坏，范围超出了术前的预期，延伸向两段。不得已我只能用骨锯将下颌骨切成三段，然后一一去除。”【7】

　　切除下颌骨并不简单，瓦特曼在提速的同时尽可能地做到了精细。

　　手术中保留下了姑娘的舌头，用原本的皮肤包裹着。同时他还保留了牙齿，并且小心翼翼地放在牙龈上，希望在愈合过程中获得足够的坚固性，使其在将来继续可用。

　　甚至于瓦特曼还曾幻想过下颌骨可以再生，只可惜这很不现实。

　　“手术的进展很顺利，术后恢复也很顺利。”他喝了口水，润了润嗓子，继续说道，“鼻部的伤口愈合得很漂亮，缝合线在术后第四天就被移除了，敷料虽然发生了些黏连，但并不严重。

　　下巴的愈合也很漂亮，术后第7天拆掉了缝合线，化脓性骨髓炎并没有干扰伤口的愈合。我希望她使用牙齿进行咬合，但这并不容易。不过我们还是在训练病人掌握咀嚼固体食物的能力，主要在舌头和上齿之间进行。

　　唯一美中不足的是新鼻子有些敏感，表面出现了些水肿，但依然大大改善了她的外貌。好在下巴的缺失并没有严重改变面部形态，变化程度要比术前预期的还要小。”

　　不论从手术复杂程度，还是术后恢复情况来看，这台手术都足以放在压台的位置。

　　但在别人甚至是瓦特曼自己眼里，鼻成形术过程虽然精巧但并非是没有先例，它早就是定下流程的成熟手术了。真要说复杂的话，还有一种保护脸部皮肤的手臂皮瓣迁移术。

　　切开上臂一处皮瓣，将它缝合在鼻部缺失处，为了保留血供必须将手臂与头部做固定，防止移位。维持至少1-2周时间待缝合处愈合后，切掉手臂剩余连接部分，再做鼻小柱的二次缝合。【8】

　　这种手术方式要比瓦特曼用的困难许多，需要考虑皮肤缝合位置，还要面对半封闭湿润环境下的伤口愈合。

　　而下颌骨切除术，瓦特曼表现得确实很大胆，并且一眼看出了时间紧迫，将二者合一。

　　最后的询问环节要比伊格纳茨的那台腹股沟疝还要热闹，问题集中在了鼻整形的缝合针数，以及下颌骨切除后的牙齿归位上。

　　“院长，你是如何确定针数的？为了缝合紧密，用小针做四针缝合如何？”

　　“这是一个平衡问题，四针会过多破坏鼻子周围的皮肤，对愈合不利。两针又太少了，容易出现贴合移位，相比起来三针正好。”

　　“现在证明咬合和下排牙齿无关，如果再出现一台下颌骨切除术，老师是不是就会放弃摆牙了？”

　　“不会放弃。”瓦特曼回答道，“牙齿不仅仅为了咬合，还为了撑起下唇皮肤，这可以让下巴更饱满，减少下颌骨切除后的缺失感。”

　　“额头切皮瓣时的出血有没有更好的处理办法，有时候病人的出血量有点多，也很难止住。”

　　“止血方面实在没什么好办法，我一般做局部压迫，其他只能寄希望于病人的体质了。有些人止血很快，有些就很慢，依我个人的观感来说是完全随机的。”

　　问题基本集中在这几个方面，但卡维真正在意的还是伤口愈合。

　　虽然瓦特曼一直在说愈合不错，把这个手术最关键的部分一笔带过，但卡维还是不相信在毫无消毒洗手概念的19世纪，能做到大切口愈合良好。

　　鼻部还好说，周围是疤痕组织，感染情况要好些。可下颌骨是化脓性炎症，而且是广泛性的感染，这种情况就算是现代外科想要避免术后感染也很不容易，术中需要做大量清洗消毒才行。

　　卡维看着那些只看中缝合技术的同僚们，心里直摇头，竟然就没一个人在意伤口愈合么？

　　就当卡维准备等别人问完自己再开口的时候，瓦特曼忽然避开了其他人的提问，直接点中了他：

　　“本人这台手术乍看一眼很复杂，但要是认真拆解的话只是中规中矩而已，相比起下一台剖宫产而言仍然差了不少火候。我个人还是希望能听一听那位剖宫产主刀医生的意见和问题，在内脏缝合和止血方面，他才是专家。”

　　说的话相当漂亮，但这对卡维来说毫无意义，因为穿越来这儿之前自己早就听腻了。

　　正相反，这番来自外科学院院长的吹捧很快就赢来了不少反感的目光，卡维能明显感受到整个会议场内的气氛正发生着微妙的变化。

　　他是越来越搞不懂瓦特曼在想些什么了，准备投石问路：“那我随便问一个。”

　　“问吧。”

　　“我想问的是，下颌骨去除之后有没有什么补救的措施，毕竟下巴整个没了，外貌肯定会受到巨大的影响。”卡维说道，“比如用象牙重新雕一个？”

　　“.”

　　“或者索性就装个银的？”

　　“.”

第100章 97让你搅局，没让你连我一起搅了

　　整个例会看似随意，但处处都有着瓦特曼的小刻意。

　　先是李斯特和南丁格尔对手术消毒和护理的新概念，然后安排了几个看似不错的手术新风向，但却并不让他们入选下午的手术汇报，理由就是术后感染病人死亡。

　　术后感染也就是切口溃烂很常见，在这个过程中没人会去在意这一点。

　　所以到了最后，瓦特曼特意用伊格纳茨的腹股沟绞榨疝开局，然后是自己的下颌骨化脓性骨髓炎加加料。两位病人体内都有严重的炎症，一般来讲常规手术切口必然会溃烂，只是烂多烂少而已。

　　但两台手术都成功了，莫拉索出现了些波折，但情况还是在最后得到了扭转。两位病人的切口都已经愈合，而且都活了下来。

　　事实已经摆在了面前，肯定是有什么东西阻拦住了空气中的瘴气，才拦住了切口溃烂。

　　看着只想要提升自己手术技术的外科医生们，竟然对切口溃烂毫无反应，瓦特曼没办法，只能寄希望于依靠卡维来推进自己的意图。

　　他知道卡维想要推广术前消毒以及术后的各种护理工作，正巧与自己的理念不谋而合，对方还是个腹腔手术的“高手”。让他当急先锋询问消毒护理，还能帮忙分担掉一部分保守派的火力。

　　当然询问方式也需要些技巧，按瓦特曼的设想，最好的问话内容应该是这样的：

　　[为什么那么多病人都死于了切口溃烂，而一向体质羸弱的梅毒病人在接受了那么严峻的复杂手术之后，她的大切口依然能免于溃烂呢？]

　　只需做个简单的问答，瓦特曼就能点明自己是尝试着学了李斯特的做法，用浸满了石炭酸的棉绒布做伤口保护。【1】

　　答案一出，再结合莫拉索伯爵腹股沟的清创，不仅能推广这种护理方式，还能顺便给卡维即将上台做个铺垫

　　做个铺垫

　　铺垫

　　现在还怎么铺垫？

　　铺垫个鬼啊！！！

　　让你是来搅局的，可没让你连我一起搅了啊。莫名其妙地蹦出来这么一句话，你让我怎么接？

　　说你说得对，保住了你的面子，我做得就不对。说你说得不对，面子就彻底没了，那我又能拿什么当借口呢？

　　瓦特曼听着和自己预想中完全不一样的问题，塞满了消毒方式的脑子被问得一片空白，近乎重启。

　　什么象牙做的下颌骨？还银质

　　他虽然很意外，一开始也没跟上思路，但卡维这种用其他材料替代骨骼的现代想法却从没被人提及过，非常新鲜。这种好奇心暗暗激活了他的外科思维，不受其本人控制似地思考起了这种做法的可行性。

　　切掉下颌骨之后再自制一个全新下颌骨？

　　这可不是鼻成形，从旁边搞点皮肤拼凑一下就行。骨头替换闻所未闻，难道真的可以用其他材料做填充？

　　该怎么做？

　　瓦特曼愣在讲台前，台下是被这个话题引出的各种议论，因为院长一直没回话表态所以吵得不可开交。“价格昂贵”、“填入后伤口炎症会更重”、“关节怎么办”、“如何固定”都是交锋的重点。

　　而瓦特曼脑子里却异常安静，似乎这些人的争吵和他毫无关系。

　　如果真的想要做替换的话，得先量好病人下颌骨的长宽高尺寸？

　　不对啊，每个病人的感染部位不同，手术去除的部位就不同。这台是凑巧做下颌骨完整去除术，但有不少病人感染限于一侧，或者仅限于2-3颗牙齿的距离，这时就该做精准切除。

　　精准切除就意味着临场做雕刻？

　　那我是不是还得找个有名的雕刻家在手术剧场待机等着？等手术中切掉的下颌骨，然后对比着大小做？

　　要是换银质的就更离谱了，还得先做倒模，然后再

　　多年的外科手术工作让他习惯了换用各种角度去处理问题，一旦进了死胡同，就会去想别的办法。

　　不对，等等！

　　这种东西为什么一定要当场做？

　　瓦特曼的思路又回到了最开始，事先测好病人下颌骨的长宽高，然后按照这样的尺寸先临时做一整个下颌骨。然后等手术开场之后，按照去除的部位和大小，临时做截取。

　　对，临场截取！

　　这样的话，材质方面就只有象牙了。【2】

　　象牙如果能填充下颌骨，那上颌骨肯定也可以，或许还有那些骨关节骨折的病人是否也可以用象牙关节做全新的关节？

　　下颌骨.象牙

　　下颌骨体积不小，象牙又是长条形的，有那么粗的象牙么？

　　要不分开做，左右各半。

　　如果切掉了整个下颌骨，那就做左右的拼接，如果只是切掉一半，那正好能用，而剩下的那一半可以留给病人做纪念。如果对方不要，也可以留着为那些没钱做下颌骨的穷人使用。

　　对于穷人来说，能有新的下颌骨肯定要比空下巴来得强，至于是否真的匹配自己的脸型已经不重要了。

　　其实只要素材积存的数量越多，能供选择的余地也就越多，也就是刚开始尝试的时候会困难些。

　　好像可以试试！！！

　　在卡维的一个问题之下，瓦特曼对面部整形甚至骨关节矫形又有了全新的思路。他无视台下混乱的局面，板着张老脸，自顾自地快速整理了所有材料，然后把它们一股脑塞进包里。

　　瓦特曼一句话都没说，只是简单和一旁的主持人打了声招呼就急匆匆地下台离开了会场。伊格纳茨、卡维以及场内所有外科医生都被视为了空气。

　　“院长都给气走了，你们应该能看出来这种说法到底有多离谱了吧。要把整根象牙都塞进嘴里，想想就可笑。”

　　“你在说什么呢？还有人把象牙喷嘴塞进钢门里，岂不是更可笑？”

　　“一个是缝进下巴，一辈子不拿出来，一个只是做灌肠罢了，这能一样？”

　　“我倒觉得很酷！”

　　“酷个P，你换着想一想，要是把你屁股削了，然后把象牙填充进屁股里，再用线缝上，你会是什么感受。”